Conchiolinum

Archiv für Klinische Chirurgie de Langenbeck, XVIII, pt. 4. Inflamación de los huesos (ostitis) en los pulidores de nácar, por el Dr. Carl Gussenbaner. El Prof. Billroth ha observado en su clínica, durante los últimos cuatro años, varios casos de una inflamación peculiar de los huesos en los pulidores de nácar, hacia la cual English (Wien. Med. Wochenschrift, 1870) llamó primero la atención. Las características peculiares ya han sido definidas, juntamente con una descripción de la evolución de la enfermedad, en sus publicaciones sobre este tema, de tal manera que la clasificación de esta enfermedad como nueva y especial es perfectamente fiable. English piensa que la propia ocupación de los pulidores de nácar es la causa de la enfermedad. Por lo tanto, a partir de los casos que cayeron bajo nuestra observación, debíamos, en dos direcciones, hacer uso de las experiencias clínicas cuidadosamente reunidas, exponiendo las variaciones de los síntomas y representando así el cuadro general de la enfermedad, con referencia a la etiología, curso y resultados; verificar las observaciones previas o añadir a ellas. La etiología, con referencia a la íntima relación de esta enfermedad con el oficio de los pulidores de nácar, debía, si era posible, afirmarse o probarse. A este respecto, la inspección de los locales de las fábricas y la observación minuciosa de la fabricación de botones de nácar nos proporcionan la información más fiable; sobre esta información basamos nuestra tesis.

Con este propósito visité varias de estas fábricas y llegué a la convicción de que en todas ellas un solo y mismo agente nocivo afecta a los obreros y produce la peculiar inflamación de los huesos. Esta materia nociva es el polvo del nácar, que se hallaba tan densamente suspendido en el aire en todas las fábricas inspeccionadas, que en pocos minutos la ropa quedaba gris.

Estas llamadas fábricas de botones de "nácar" no son en absoluto lo que imaginamos, ni se parecen a otras fábricas, con grandes salas y ventilación suficiente, correspondiente al número de obreros empleados, sino que, por el contrario, son habitaciones bajas y pequeñas, en las que se colocan de cuatro a seis o más tornos, de modo que los obreros apenas tienen espacio suficiente para moverse con libertad. No hay nada en los utensilios que pueda dar origen a esta peculiar inflamación de los huesos. Las manipulaciones necesarias no difieren de las empleadas en general por los torneros. La única diferencia existente es la materia prima.

Los torneros de metal y de madera proporcionan, sin duda, un gran porcentaje de las enfermedades de los órganos respiratorios producidas por la inhalación de polvo, pero nunca padecen las mismas enfermedades que los pulidores de nácar.

English planteó la cuestión de a cuál de los constituyentes del nácar deben atribuirse los efectos nocivos, y afirmó que también los torneros de cuerno padecen enfermedades, y con más frecuencia que los pulidores de nácar; piensa que los ingredientes orgánicos de estos materiales pueden ser los agentes nocivos. English no dice positivamente si aquéllos padecen enfermedades similares, y parece como si tales casos nunca hubieran caído bajo su propia observación.

Hirt y Merkel, en su competente trabajo sobre las enfermedades por inhalación de polvo, no mencionan ningún caso de enfermedad análoga entre los torneros de cuerno. Ahora bien, si la idea fuese correcta, que la inhalación del polvo de nácar produce tal enfermedad, el modo de su acción es un misterio. ¿De qué manera se producen estos efectos nocivos? ¿Mediante la producción de una alteración general de la nutrición, una discrasia, como supone English, o de qué otro modo?

Responder a esta cuestión será el tema de nuestro presente trabajo, en el cual la discusión sobre la etiología y la patogenia de esta enfermedad constituirá la parte principal.

La primera cuestión, si la inhalación del polvo de nácar causa la enfermedad, exige un examen minucioso de sus constituyentes químicos. Se trabaja casi exclusivamente con las capas internas. Después de que el nácar es dividido en pequeñas partes adaptadas al propósito, las dos capas se separan por hendidura, y la capa interna de la concha se utiliza para el trabajo de pulido. El polvo producido, por tanto, por el pulido consiste exclusivamente en átomos de esta capa interna. La mínima cantidad de polvo producida por los instrumentos de acero empleados en este trabajo, así como las astillas de madera de los tornos, se deposita por gravedad en el suelo y, por consiguiente, no necesita ser tomada en cuenta.

El pulido de los fragmentos de concha produce sólo una ligera cantidad de polvo, o ninguna en absoluto, ya que el pulido se realiza generalmente sobre una piedra de afilar húmeda. Por consiguiente, está bastante claro que el polvo suspendido en el local de trabajo consiste sobre todo en partículas procedentes de la capa interna del nácar. Según el análisis químico de las conchas bivalvas en general, el nácar consiste en 90-95 por ciento de CO2

CaO, 2-3 por ciento de materia orgánica, y aproximadamente el mismo porcentaje de otras sales. No pudo hallarse un análisis fiable y correcto del nácar. El conocimiento de sus constituyentes era necesario para comprender los efectos del polvo. El Dr. Klansen, ayudante del Instituto Patológico de Química, hizo, a petición especial mía, un análisis cuantitativo y cualitativo muy fiable y satisfactorio del nácar, por lo cual le estoy muy agradecido.

La concha de la Avicula margaritifera, que nos proporciona el precioso nácar, consta, como otras conchas bivalvas, de constituyentes o capas anatómicas y químicas triples.

Primero, la capa externa o escamosa, compuesta de múltiples escamas pardas superpuestas.

Segundo, la capa calcárea (terminología de Schlossberger para las conchas de ostra), consistente en una masa triturable, blanca como la creta y sin lustre, que se acumula especialmente entre las capas externa e interna, también en cantidad suficiente entre las láminas individuales de la primera, y en cantidades mínimas asimismo en la última.

Tercero, la capa de nácar, la más interna de todas las capas, que posee, además del conocido brillo de [término ilegible en la fuente], la mayor firmeza y está, como la capa externa, estratificada. Entre las láminas individuales se encuentra una sustancia calcárea en cantidades mínimas. Estas diferentes capas consisten, según el análisis del Dr. Klausen, en las composiciones siguientes:

I

La capa escamosa externa: 10.22 de sustancia orgánica; 0.55 HO; 89.23 CO2

CaO, trazas de MgO y sales alcalinas.

II

La capa calcárea: 10.15 de sustancia orgánica; 0.32 HO; 89.49 CO2

CaO, trazas de MgO y sales alcalinas.

III

La capa de nácar: 5.57 HO, sustancia orgánica insoluble; 0.11 HO, sustancia orgánica soluble; 0.47 HO; 93.555 CO2

CaO; 0.295 sales alcalinas (cloruros y sulfatos).

No pudo detectarse PO3 en ésta.

La sustancia orgánica consiste en 16.7 por ciento (resultado de dos análisis) de nitrógeno. La sustancia orgánica insoluble en HO es también insoluble en álcalis y ácidos diluidos. Los álcalis y ácidos concentrados en ebullición la disuelven, pero la descomponen.

No pudo detectarse fósforo ni azufre en la sustancia orgánica.

La sustancia orgánica del nácar está compuesta, según los resultados del análisis, por los mismos constituyentes que todas las demás conchas, y muestra como ellas un gran porcentaje de nitrógeno.

Parece probable, por la simple observación de las circunstancias en las cuales trabajan los pulidores de nácar, que respiran constantemente el polvo, que penetra libremente con el acto de la inspiración en los bronquios y eventualmente en los pulmones, y que el polvo entra en la sangre. Sin embargo, tenía que probar por todos los medios la verdad de mi hipótesis, tanto más cuanto que baso mis conclusiones en este hecho; tal doctrina debe, por lo tanto, probarse mediante el experimento más fiable y más simple.

Para lograrlo, introduje un perro en una caja de hojalata herméticamente cerrada, en la que, por medio de un ventilador, se insuflaba polvo de nácar; de esta manera el aire estaba constantemente más o menos saturado de polvo. Este polvo lo obtuve de una fábrica de botones de nácar, en cantidad de unas 60 libras, y tras purificarlo de las astillas de madera y acero mediante un tamiz, lo usé para dicho propósito. Con esta cantidad continué el experimento durante cuatro meses y medio, de modo que el animal tuvo que inhalar el polvo concentrado en este aparato de cuatro a cinco horas cada día; el resto del día se le mantenía en la perrera. Pensé en producir ostitis en perros jóvenes, pero no pude observar resultado alguno; sin embargo, en cuanto a la entrada y acumulación del polvo de nácar en los órganos respiratorios, obtuve los mejores y más llamativos resultados. Los perros quedaban enteramente cubiertos de polvo, y los orificios de las narinas densamente recubiertos por el polvo, después de permanecer sólo media hora en el aparato, cuando éste funcionaba plenamente.

Después de dos semanas los perros comenzaron a toser ligeramente. Al principio tuve una perra con dos cachorros, de seis semanas de edad, en el aparato para el experimento; pero como los cachorros murieron los días 5 y 12 de agosto, a consecuencia de una neumonía lobulillar, tuve que tomar otro perro joven para continuar mis experimentos hasta finales de septiembre. En estos animales muertos pude detectar el polvo de nácar en la mucosa de los órganos respiratorios y en el parénquima de los pulmones, en la mucosa nasal, laríngea, traqueal y bronquial. Sólo pude detectar el polvo calcáreo sobre los epitelios del moco, y aquí y allá en la capa más superficial de los epitelios de la mucosa, mediante el microscopio y por tratamiento con HCl. En los pulmones de los cuatro perros (dos de ellos fueron sacrificados) pudo hallarse el polvo de nácar, no sólo en los epitelios de los bronquios más pequeños y de los alvéolos, sino también, y de manera más prominente, incrustado en el parénquima, diseminado en partículas del tamaño de una cabeza de alfiler y también tan grandes como una semilla de cáñamo. Estas acumulaciones eran perceptibles incluso al tacto como materia calcárea; hacían efervescencia al añadir HCl. Estas acumulaciones de polvo calcáreo estaban, como demuestra el examen microscópico de especímenes conservados en alcohol, presentes en el parénquima del tejido pulmonar. Por el contrario, en especímenes que se mantuvieron durante más tiempo en el "líquido de Müller" y que han perdido el CO2

CaO, pude, con considerable aumento, detectar partículas sumamente diminutas de una sustancia homogénea refringente a la luz, en parte libres en el tejido, en parte en células redondas, que no se modificaba en absoluto en forma ni estado al añadir una solución diluida de potasa, HCl o HNO3, y que por lo tanto puede considerarse como la sustancia orgánica del polvo de nácar descalcificado, "Conchiolin". El polvo de nácar debe, por consiguiente, haber penetrado en los bronquios más pequeños y en los alvéolos a través del epitelio, o, tras la destrucción de éste, en el parénquima.

No pudieron detectarse acumulaciones de polvo de nácar en las glándulas bronquiales de los perros. Estos experimentos han probado sin duda que el polvo de nácar inhalado por los pulidores de nácar penetra en el parénquima pulmonar en condiciones perfectamente análogas a aquellas en que fueron colocados los perros, con la única diferencia de que los hombres respiran esta misma atmósfera nociva saturada durante más tiempo cada día. Esta conclusión está respaldada por el carácter de las enfermedades prevalentes entre los pulidores de nácar.

Al comienzo de su empleo en estas fábricas, los hombres son atacados frecuentemente por bronquitis catarral. Los propietarios de estas fábricas no admitirán que estas enfermedades sean consecuencia de su trabajo en la fábrica.

Parece que los hombres, al cabo de un tiempo, se acostumbran a la irritación que el polvo ejerce sobre los órganos respiratorios, y en consecuencia tosen con menos frecuencia.

Las observaciones y la experiencia prueban que, cuando la inhalación de cualquier polvo es constante, los órganos respiratorios se vuelven menos sensibles a su acción irritante; y si recordamos que la calidad del polvo de nácar es tal que irrita los tejidos apenas más que de un modo mecánico, esto no parecerá extraño.

Hirt y Merkel no coinciden en sus escritos acerca de las enfermedades de los pulidores de nácar. Merkel clasifica el pulido de nácar entre las ocupaciones perjudiciales para la salud. Hirt no le presta mucha atención. Merkel menciona un hallazgo de Greenhow; en los pulmones de un pulidor de nácar se encontraron acumulaciones de polvo desde el tamaño de un grano de mijo hasta el de una avellana, lo que corrobora la verdad de nuestros experimentos. Sería de gran interés reunir estadísticas de morbilidad y mortalidad de esta profesión. Viena sería el mejor lugar para este propósito; allí se encuentran las fábricas más florecientes de esta clase. Hay de unos doscientos a trescientos hombres empleados en las fábricas que conozco.

Me llamó la atención como hecho notable que en cada fábrica que visité los empleados tenían entre doce y veinte años de edad. Al preguntar sobre este punto sólo pude obtener respuestas evasivas e insatisfactorias.

Consideremos ahora la etiología y la patogenia de estas enfermedades.

Encontramos, en primer lugar, que la enfermedad ha sido observada en personas jóvenes que aún no habían madurado, antes y después de la pubertad. No conocemos ningún caso en que haya sido atacado por ella un individuo completamente desarrollado. Después de trabajar en estas fábricas durante más o menos tiempo, esto es, desde varios meses hasta uno o dos años, una parte de estos hombres contrae la enfermedad. (No puedo dar exactamente el porcentaje.) Los obreros atacados una vez por la enfermedad vuelven siempre a estar sujetos a ella cuando reanudan su trabajo. La enfermedad se manifiesta primero por un dolor más o menos intenso en el hueso que después se convierte en el asiento de la afección. El dolor generalmente sobreviene súbitamente; en los estadios iniciales del mal es continuo, pero después de varios días se vuelve ligeramente remitente, y por lo general el paciente lo describe como un dolor reumático. Está estrictamente localizado en aquella parte del hueso en la que tiene lugar el ulterior desarrollo de la enfermedad. Los individuos previamente atacados reconocen de inmediato el comienzo del mal por la peculiar sensación dolorosa propia de la enfermedad. Al principio el dolor no aumenta por la presión sobre el hueso ni por el esfuerzo muscular.

Poco después de la aparición del dolor, la salud general se afecta y aparece una fiebre ligera. Las personas enfermas a quienes atendí frecuentemente y sobre las cuales tuve buena oportunidad de hacer observaciones, presentaban siempre fiebre ligera sin escalofrío. Aumento de la sed, disminución del apetito, insomnio parcial o total, sensación general de calor alternando con ligero escalofrío (a veces escalofrío), secreción de una orina de color oscuro, con sedimento; éstos son los síntomas generales. En los pacientes de la clínica se observó temperatura elevada, que continúa durante un par de días, hasta que el aumento del dolor y la exacerbación de la fiebre hacen imposible el trabajo. Entonces sobreviene la tumefacción del hueso enfermo como segundo síntoma.

La tumefacción se desarrolla siempre primero en uno u otro extremo de una diáfisis, nunca en su mitad, ni en la epífisis. Si la enfermedad está en un hueso largo, la tumefacción se desarrolla en un punto estrictamente circunscrito, desde donde se extiende.

La tumefacción perceptible externamente es al principio puramente perióstica, y hacia la epífisis correspondiente, así como en el borde de la diáfisis, está marcada por un margen agudo, claro y distinto. Las partes blandas circundantes pueden después participar más o menos en la tumefacción y entonces causar una tumefacción considerable de las extremidades afectadas. La tumefacción es extremadamente dolorosa al menor contacto, como cualquier otra tumefacción del periostio. Su consistencia puede variar. Al principio es blanda, elástica, más o menos claramente fluctuante. Después de un período más largo se vuelve sólida y puede llegar a hacerse tan dura como un hueso. No hemos visto en nuestra clínica ningún caso en que se hubiese formado un absceso; sin embargo, en dos casos bajo nuestra observación pudimos diagnosticar positivamente una acumulación de líquido por la fluctuación distinta, la cual fue nuevamente reabsorbida.

English menciona un caso en el que tuvo lugar formación de absceso. Yo vi varias veces una tumefacción semejante a una osificación que, después de un tiempo más o menos corto, desapareció.

La tumefacción progresa con la enfermedad desde el extremo de la diáfisis hacia la mitad del hueso; puede luego extenderse a toda su longitud y también a la epífisis, y sobreviene inflamación de las articulaciones, que puede terminar en supuración.

English asocia esta aparición constante de la tumefacción en un extremo de la diáfisis con el trayecto de las arterias nutricias, y se expresa como sigue: "La enfermedad comienza siempre en aquel extremo de la diáfisis hacia el cual se dirige la arteria nutriens; es el punto donde la presión arterial es mayor, y progresa hacia el extremo opuesto".

English llega a esta conclusión comparando la aparición y el progreso de la tumefacción con el trayecto de la arteria nutriens en los huesos que, en los casos observados por él, estaban enfermos. English parece pensar que una gran presión arterial causa la enfermedad, o, al menos, que es uno de los factores principales. Es muy difícil comprender qué tiene que ver la dirección de una arteria o una mayor presión arterial con el origen de un proceso inflamatorio. Debo contradecir sus conclusiones, tratar de definir las mías y exponer brevemente mis ideas sobre la etiología y patogenia de la ostitis entre los pulidores de nácar.

Considero el polvo del nácar, que, como se ha probado, entra por el acto de la respiración (con el aire respiratorio) en los tejidos pulmonares, como el agente nocivo que produce la ostitis.

El Conchiolin debe ser el irritante que produce la inflamación de los huesos. El retardo de la corriente sanguínea en los capilares de la médula debe ser consecuencia de la acumulación de Conchiolin en los vasos, causando obliteración de los vasos más pequeños y, en consecuencia, embolia. En todos los aspectos considero al Conchiolin, la sustancia orgánica insoluble del nácar, como el agente irritante.

La multiplicidad de las ostitis en los pulidores de nácar tiene cierta semejanza con la periostitis consiguiente a sífilis, piemia o septicemia.

La etiología y la patogenia de dicha enfermedad pueden ser como sigue: los pulidores de nácar inhalan el polvo de nácar, que en parte entra en el tejido pulmonar y en parte es nuevamente expectorado. El polvo se acumula en los pulmones en pequeñas partículas diseminadas y produce una inflamación local de los tejidos pulmonares, que rara vez muestra síntomas perceptibles. Puede, sin embargo, con el tiempo, por inhalación prolongada, ocasionar en los tejidos pulmonares tales cambios como siguen a la inhalación de cualquier otra clase de polvo. El polvo de nácar, compuesto de CO2

CaO y Conchiolin, se modifica gradualmente en el tejido pulmonar. El CO2

CaO se disuelve y el Conchiolin permanece como sustancia insoluble en los líquidos del cuerpo; éste pasa, como otras clases de polvo, a la circulación, se acumula en los capilares de los extremos de las diáfisis y finalmente ocluye las arterias más pequeñas y causa un infarto. La osteomielitis primaria sólo conduce por contigüidad a ostitis, periostitis e inflamación articular. Como osteomielitis causada por una determinada sustancia del nácar, podemos llamarla "osteomielitis por Conchiolin".

La ostitis y periostitis que acompañan siempre a la osteomielitis, según la explicación precedente, han de considerarse sólo como inflamaciones progresivas de los respectivos tejidos, y no tienen especificidad propia. Pero si, como enseña la experiencia, la inhalación de polvo de cuerno produce una enfermedad ósea similar o la misma, lo cual considero muy probable, entonces puede haber también, además de la osteomielitis por Conchiolin, una osteomielitis por sustancia córnea.

He aquí unas pocas observaciones clínicas:

I

Ostitis maxillæ inferioris. B. T., edad quince años, empleado en una fábrica de nácar; también ostitis del antebrazo.

II

Ostitis radii et ulnæ utriusque. N. F., edad diecisiete años, empleado durante dos años.

III

Ostitis fibulæ sin. J. J., edad dieciséis años, tres años empleado en la fábrica.

IV

Ostitis ulnæ dext. D. T., edad quince años, en la fábrica un año y medio.

V

Ostitis ossium metatarsi pedis sin. T. G., edad catorce años, en la fábrica dos años. Primera vez en nuestra clínica el 20 de mayo de 1872. Segunda vez, Ostitis ulnæ sin., diciembre de 1873. Tercera vez, Ostitis scapulæ sin., octubre de 1874. Cuarta vez, Ostitis humeri sin., ossis cuboidei sin., et ossis tali dext., 19 de diciembre de 1874.

VI

Ostitis femoris sin. K. Sch., edad dieciocho años, trabajó tres años y medio en fábrica de nácar.

Todos estos casos muestran que la inflamación ósea de los pulidores de nácar comienza siempre como una osteomielitis, y que la ostitis y la periostitis siguen como consecuencia.

Según nuestro conocimiento del carácter de la ostitis de los huesos largos, la etiología y patogenia de la osteomielitis primaria de los huesos cortos y planos debe remontarse al mismo proceso; esto es, a la acumulación de Conchiolin en la sustancia esponjosa y a la embolia de los vasos sanguíneos más pequeños.

Sólo me queda señalar un hecho más, a saber, que la tumefacción perióstica aparece con síntomas análogos a los de un absceso perióstico, pero, después de todo, nunca tuvimos oportunidad de ver una perforación espontánea, sino siempre reabsorción.

El resultado de la enfermedad es, según la experiencia actual, por regla general, la resolución; es decir, favorable. La supuración es menos frecuente.

La cuestión de por qué las personas atacadas una vez vuelven a quedar sujetas a esta enfermedad no está todavía resuelta; como la inflamación en general no aparece por segunda vez en el mismo lugar, sino, por el contrario, en un sitio nuevo, puede llamarse cada vez una enfermedad nueva y especial. Es singular que las personas que abandonan las fábricas queden libres de la enfermedad, pero tan pronto como vuelven al trabajo contraen la enfermedad de nuevo.

El pronóstico es favorable. La nutrición no está alterada y, después de ceder el proceso inflamatorio, puede seguir una salud perfecta.