Conchiolinum

Langenbeck's Archiv f. Klin. Chirurgie, XVIII, kısım 4. Sedef düğme taşlayıcılarında kemik iltihabı (ostitis), Dr. Carl Gussenbaner tarafından. Prof. Billroth, son dört yıl içinde kendi kliniğinde, English'in (Wien. Med. Wochenschrift, 1870) ilk kez dikkat çektiği, sedef düğme taşlayıcılarında görülen kendine özgü bir kemik iltihabı olgusundan birkaçını gözlemlemiştir. Bu hastalığın kendine özgü özellikleri ve gidişinin tasviri, bu konuya ilişkin yayınlarında daha önce öyle bir biçimde tanımlanmıştır ki, bu hastalığın yeni ve özel bir hastalık olarak sınıflandırılması tamamen güvenilirdir. English, sedef düğme taşlayıcılarının mesleğinin bizzat kendisinin hastalığın nedeni olduğunu düşünür. Bu nedenle gözlemimize giren olgulardan yararlanarak iki yönde hareket etmemiz gerekti: dikkatle toplanmış klinik deneyimleri kullanıp semptomlardaki değişiklikleri ortaya koymak ve böylece etiyoloji, seyir ve sonuçlar bakımından hastalığın genel tablosunu vermek; önceki gözlemleri doğrulamak ya da onlara yenilerini eklemek. Etiyoloji bakımından, bu hastalığın sedef düğme taşlayıcılarının mesleğiyle olan yakın ilişkisi mümkünse doğrulanmalı ya da kanıtlanmalıydı. Bu konuda fabrika odalarının incelenmesi ve sedef düğmelerin imalinin yakından izlenmesi bize en güvenilir bilgiyi vermektedir; tezimizin temelini bu bilgi üzerine kuruyoruz.

Bu amaçla bu türden birkaç fabrikayı ziyaret ettim ve şu kanaate vardım: bütün bu fabrikalarda işçileri etkileyen ve bu kendine özgü kemik iltihabını meydana getiren yalnızca tek ve aynı zararlı etken vardır. Bu zararlı madde sedef tozudur; incelenen bütün fabrikalarda havada öylesine yoğun asılı duruyordu ki birkaç dakika içinde giysiler griye dönüyordu.

Sözde bu "sedef" düğme fabrikaları, zihnimizde canlandırdığımız gibi ya da başka fabrikalar gibi, çalıştırılan işçi sayısına uygun büyük odaları ve yeterli havalandırması olan yerler değildir; tersine, dört ila altı ya da daha fazla torna tezgâhının yerleştirildiği küçük, alçak odalardır; işçilerin serbest hareket etmeye bile güç yetirecek kadar az yeri vardır. Kullanılan araç gereçlerde bu kendine özgü kemik iltihabını doğurabilecek hiçbir şey yoktur. Gerekli işlemler, genel olarak tornacıların kullandıklarından farklı değildir. Var olan tek fark ham maddedir.

Metal ve ahşap tornacıları kuşkusuz toz inhalasyonunun oluşturduğu solunum organı hastalıklarının büyük bir yüzdesini verirler; ancak onlar hiçbir zaman sedef taşlayıcılarında görülen aynı hastalıklara yakalanmazlar.

English, zararlı etkilerin sedefin hangi bileşenine bağlı olduğu sorusunu ortaya atmış ve boynuz işleyen tornacıların da hastalıklara yakalandığını, hem de sedef taşlayıcılarından daha sık yakalandığını belirtmiştir; bu maddelerin organik bileşenlerinin zararlı etkenler olabileceğini düşünür. English, birincilerin benzer hastalıklara yakalanıp yakalanmadığını açıkça söylemez; öyle görünüyor ki böyle olgular hiç kendi gözlemi altına girmemiştir.

Hirt ve Merkel, toz inhalasyonuna bağlı hastalıklar üzerine yetkin çalışmalarında, boynuz işleyen tornacılar arasında benzer bir hastalık olgusundan söz etmezler. Şimdi, eğer sedef tozunun inhalasyonunun böyle bir hastalık yaptığı fikri doğruysa, bunun etki tarzı bir muammadır. Bu zararlı etkiler ne şekilde ortaya çıkmaktadır? English'in varsaydığı gibi genel bir beslenme bozukluğu, bir diskrazi meydana getirerek mi, yoksa başka bir yoldan mı?

Bu soruya cevap vermek, hastalığın etiyolojisi ve patogenezi üzerine tartışmanın başlıca bölümü oluşturacağı bu yazımızın konusunu teşkil edecektir.

İlk soru, yani sedef tozunun inhalasyonunun hastalığa yol açıp açmadığı, bileşenlerinin kimyasal bakımdan yakından incelenmesini gerektirir. İşlenen kısım hemen hemen yalnızca iç tabakalardır. Sedef amaç için uygun küçük parçalara ayrıldıktan sonra iki tabaka yarılarak birbirinden ayrılır ve kabuğun iç tabakası taşlayıcının işinde kullanılır. Bu nedenle taşlama sırasında oluşan toz, yalnızca bu iç tabakanın atomlarından oluşur. Bu işte kullanılan çelik aletlerden çıkan çok az miktardaki toz ile torna tezgâhlarından gelen odun kıymıkları ağırlıklarıyla zemine çöker; dolayısıyla hesaba katılmalarına gerek yoktur.

Kabuk parçalarının taşlanması, taşlama genellikle ıslak zımpara taşı üzerinde yapıldığından, ancak az miktarda toz çıkarır ya da hiç çıkarmaz. Bu nedenle iş odasında asılı duran tozun başlıca sedefin iç tabakasından gelen parçacıklardan oluştuğu yeterince açıktır. Genel olarak çift kabuklu kabuklarının kimyasal analizine göre sedef, yüzde 90-95 oranında CO2

CaO, yüzde 2-3 oranında organik madde ve yaklaşık aynı oranda başka tuzlardan oluşur. Sedefe ait güvenilir ve doğru bir analiz bulunamadı. Tozun etkilerini anlayabilmek için bileşenlerinin bilinmesi gerekliydi. Patolojik Kimya Enstitüsü asistanı Dr. Klansen, özel ricam üzerine, sedefin çok güvenilir ve tatmin edici niceliksel ve niteliksel bir analizini yaptı; kendisine bu nedenle çok müteşekkirim.

Bize kıymetli sedefi veren Avicula margaritifera kabuğu, diğer çift kabuklu kabukları gibi, anatomik ve kimyasal bakımdan üç katlı bileşen ya da tabakadan oluşur.

Birincisi, dış ya da pullu tabaka; çok sayıda üst üste binmiş kahverengi pullardan oluşur.

İkincisi, kalkerli tabaka (istiridye kabukları için Schlossberger'in terminolojisi), parlaklığı olmayan, tebeşir beyazı, ezilebilir bir kitleden oluşur; özellikle dış ve iç tabakalar arasında, ayrıca ilkinin tek tek yaprakları arasında da yeterli miktarda ve sonuncuda da çok az miktarda birikir.

Üçüncüsü, sedef tabakası; bütün tabakaların en içtekisidir, bilinen parlaklığının yanı sıra en büyük sağlamlığa da sahiptir ve dış tabaka gibi tabakalıdır. Tek tek lameller arasında çok az miktarda kalkerli bir madde bulunur. Bu farklı tabakalar, Dr. Klausen'in analizine göre, aşağıdaki bileşimlerden oluşur:

I

Dış pullu tabaka: 10.22 organik madde; 0.55 HO; 89.23 CO2

CaO, MgO ve alkali tuzların izleri.

II

Kalkerli tabaka: 10.15 organik madde; 0.32 HO; 89.49 CO2

CaO, MgO ve alkali tuzların izleri.

III

Sedef tabakası: 5.57 HO'da çözünmeyen organik madde; 0.11 HO'da çözünen organik madde; 0.47 HO; 93.555 CO2

CaO; 0.295 alkali tuzlar (klorürler ve sülfatlar).

PO3 bunda saptanamadı.

Organik madde yüzde 16.7 oranında (iki analizin sonucu) azot içerir. HO'da çözünmeyen organik madde, seyreltik alkaliler ve asitlerde de çözünmez. Konsantre kaynar alkaliler ve asitler bunu çözer, fakat aynı zamanda parçalar.

Organik maddede fosfor ve kükürt saptanamadı.

Sedefin organik maddesi, analiz sonuçlarına göre, bütün öteki kabuklarınkiyle aynı bileşenlerden oluşur ve onlar gibi yüksek oranda azot gösterir.

Sedef taşlayıcılarının çalıştıkları koşulların yalın gözlemine göre, işçilerin tozu sürekli soludukları, bunun inspirasyon eylemiyle bronşlara ve sonunda akciğerlere serbestçe girdiği ve tozun kana geçtiği muhtemel görünmektedir. Yine de hipotezimin doğruluğunu her yolla kanıtlamam gerekiyordu; özellikle de sonuçlarımı bu olgu üzerine dayandırdığım için, böyle bir öğreti en güvenilir ve en basit deneyle kanıtlanmalıydı.

Bunu gerçekleştirmek için bir köpeği, içine bir vantilatör aracılığıyla sedef tozu üflenen, hava geçirmez kapatılmış bir teneke kutuya koydum; bu yolla hava sürekli olarak az ya da çok tozla doyurulmuş halde tutuldu. Bu tozu bir sedef düğme fabrikasından, yaklaşık 60 libre miktarında temin ettim; elekten geçirerek odun ve çelik kıymıklarından arındırdıktan sonra söz konusu amaç için kullandım. Bu miktarla deneyi dört buçuk ay sürdürdüm; böylece hayvan bu düzende her gün dört ila beş saat yoğunlaştırılmış tozu solumak zorunda kaldı; günün geri kalanında köpek kulübesinde tutuldu. Genç köpeklerde ostitis oluşturmayı düşündüm, ancak buna ilişkin hiçbir sonuç göremedim; buna karşılık sedef tozunun solunum organlarına girişi ve buralarda birikmesi bakımından en iyi ve en çarpıcı sonuçları elde ettim. Aygıt tam çalışır durumdayken, köpekler yalnızca yarım saat kaldıktan sonra tamamen tozla kaplanıyor ve burun deliklerinin açıklıkları yoğun biçimde tozla örtülüyordu.

İki hafta sonra köpekler hafifçe öksürmeye başladı. Başlangıçta deney için aygıtın içine iki yavrulu, altı haftalık bir dişi köpek koymuştum; fakat yavrular 5 ve 12 Ağustos'ta lobüler pnömoni sonucunda öldüklerinden, deneylerimi Eylül sonuna kadar sürdürmek için başka bir genç köpek almak zorunda kaldım. Ölen bu hayvanlarda, solunum organlarının mukozasında ve akciğer parankiminde, nazal, larengeal, trakeal ve bronşiyal mukozada sedef tozunu saptayabildim. Kalkerli tozu yalnızca mukustaki epiteller üzerinde ve mikroskopla, ayrıca HCl ile işlemden sonra, mukoza epitelinin en üst tabakasında burada burada saptayabildim. Dört köpeğin de akciğerlerinde (bunlardan ikisi öldürüldü) sedef tozu yalnızca en küçük bronşların ve alveollerin epitellerinde değil, daha belirgin olarak parankime gömülü halde, toplu iğne başı büyüklüğünde ve kenevir tohumu kadar büyük parçacıklar halinde dağılmış biçimde de bulunabiliyordu. Bu birikimler kalsifiye madde olarak dokunmakla bile fark edilebiliyordu; HCl ilavesiyle efervesans gösteriyorlardı. Kalkerli tozun bu birikimleri, alkolde saklanan örneklerin mikroskobik incelemesinin de gösterdiği üzere, akciğer dokusunun parankiminde bulunuyordu. Buna karşılık daha uzun süre "Müller sıvısı" içinde tutulmuş ve CO2

CaO'sunu kaybetmiş örneklerde, güçlü büyütmeyle, kısmen dokuda serbest, kısmen yuvarlak hücreler içinde bulunan, biçimi ya da durumu seyreltik potas çözeltisi, HCl ya da HNO3 ilavesiyle hiç değişmeyen, homojen, ışığı kıran çok ince parçacıkları saptayabildim; dolayısıyla bunlar dekalsifiye edilmiş sedef tozunun organik maddesi, yani "Conchiolin" olarak kabul edilebilir. Demek ki sedef tozu, en küçük bronşlara ve alveollere epitel içinden ya da onun harabiyetinden sonra parankime girmiş olmalıdır.

Köpeklerin bronşial bezlerinde sedef tozu birikimleri saptanamadı. Bu deneyler, sedef taşlayıcılarının inhale ettiği sedef tozunun, köpeklerin bulunduğu koşullarla tamamen benzer koşullar altında, akciğer parankimine nüfuz ettiğini kuşkusuz kanıtlamıştır; tek fark, insanların her gün aynı doygun zararlı atmosferi daha uzun süre solumalarıdır. Bu sonuç, sedef taşlayıcılarında yaygın olan hastalıkların niteliğiyle de desteklenmektedir.

Bu fabrikalardaki çalışmalarının başlangıcında işçiler sık sık kataral bronşit nöbetlerine yakalanırlar. Bu fabrikaların sahipleri, bu hastalıkların fabrikadaki işlerinin sonucu olduğunu kabul etmek istemezler.

Görünüşe göre işçiler bir süre sonra tozun solunum organları üzerinde yaptığı irritasyona alışırlar ve buna bağlı olarak daha seyrek öksürürler.

Gözlemler ve deneyim göstermektedir ki, herhangi bir tozun inhalasyonu sürekli olduğunda solunum organları onun tahriş edici etkisine karşı daha az duyarlı hale gelir; sedef tozunun niteliğinin dokuları mekanik yönden ancak çok az tahriş edecek türde olduğunu hatırlarsak, bu bize garip görünmeyecektir.

Hirt ve Merkel, sedef taşlayıcılarının hastalıkları konusunda yazılarında aynı görüşte değildirler. Merkel, sedef taşlamayı sağlığa zararlı işler arasında sınıflandırır. Hirt buna fazla dikkat vermez. Merkel, Greenhow'un bir bulgusundan söz eder; bir sedef taşlayıcısının akciğerlerinde darı tanesi büyüklüğünden fındık büyüklüğüne kadar uzanan toz birikimleri bulunmuştur; bu da deneylerimizin doğruluğunu destekler. Bu mesleğe ait morbidite ve mortalite istatistiklerinin toplanması çok ilginç olurdu. Bu amaç için en iyi yer Viyana olurdu; bu tür fabrikaların en gelişmiş olanları oradadır. Benim bildiğim fabrikalarda yaklaşık iki yüz ila üç yüz işçi çalışmaktadır.

Ziyaret ettiğim her fabrikada çalışanların yaşlarının on iki ile yirmi arasında olması bana dikkat çekici bir olgu olarak göründü. Bu konuda yaptığım soruşturmada yalnızca kaçamak ve tatmin edici olmayan yanıtlar alabildim.

Şimdi bu hastalıkların etiyolojisini ve patogenezini ele alalım.

İlk olarak, hastalığın henüz tam gelişmemiş, puberte öncesi ve sonrası genç kişilerde gözlendiğini saptıyoruz. Bize göre tam büyümesini tamamlamış bir bireyin buna yakalandığı hiçbir olgu bilinmemektedir. Bu fabrikalarda daha uzun ya da daha kısa süre, yani birkaç aydan bir ya da iki yıla kadar çalıştıktan sonra bu işçilerin bir bölümü hastalığa yakalanır. (Yüzdesini tam veremem.) Bir kez hastalığa yakalanan işçiler işe yeniden başladıklarında yine buna yatkın olurlar. Hastalık önce, daha sonra hastalığın yerleşeceği kemikte az ya da çok şiddetli bir ağrıyla kendini gösterir. Ağrı genellikle aniden başlar; hastalığın erken evrelerinde süreklidir, fakat birkaç gün sonra hafif remisyonlar gösterir ve hasta tarafından genel olarak romatizmal ağrı diye tarif edilir. Hastalığın daha ileri gelişiminin yer alacağı kemik bölümünde kesinlikle lokalizedir. Daha önce bu hastalığı geçirmiş olan kişiler, hastalığa özgü kendine has ağrı duyusuyla başlangıcı hemen tanırlar. Başlangıçta ağrı, kemiğe basınçla ya da kas çabasıyla artmaz.

Ağrının ortaya çıkmasından kısa süre sonra genel sağlık etkilenir ve hafif ateş görülür. Sık sık izlediğim ve üzerinde iyi gözlem yapma fırsatı bulduğum hastalarda, üşüme olmaksızın daima hafif ateş vardı. Artmış susuzluk, iştahta azalma, kısmi ya da tam uykusuzluk, hafif üşüme ile dönüşümlü genel sıcaklık hissi (bazen üşüme), tortulu koyu renkli idrar salgılanması; bunlar genel belirtilerdir. Klinikteki hastalarda yükselmiş ısı birkaç gün sürdü; ta ki ağrının artması ve ateşin alevlenmesi çalışmayı olanaksız hale getirene kadar. Ardından hastalıklı kemikte şişlik ikinci belirti olarak ortaya çıkar.

Şişlik her zaman önce bir diyafizin şu ya da bu ucunda gelişir; asla ortasında ve epifiz üzerinde değil . Hastalık uzun bir kemikteyse şişlik önce keskin biçimde sınırlı bir noktada gelişir ve oradan yayılır.

Dışarıdan algılanabilen şişlik başlangıçta bütünüyle periostealdir ve ilgili epifize doğru olduğu gibi diyafizin sınırı boyunca da keskin, açık seçik, belirgin bir kenarla sınırlıdır. Çevredeki yumuşak dokular daha sonra az ya da çok şişliğe katılabilir ve o zaman etkilenen ekstremitede belirgin şişmeye neden olur. Şişlik, periostun diğer her şişliğinde olduğu gibi, en hafif dokunuşa karşı son derece ağrılıdır. Kıvamı değişebilir. Başlangıçta yumuşak, elastik, az ya da çok belirgin fluktuasyonludur. Daha uzun bir süre sonra solid hale gelir ve kemik kadar sertleşebilir. Kliniğimizde apse oluşmuş bir olgu görmedik; yine de gözlemimiz altında bulunan iki olguda, daha sonra yeniden emilmiş olan bir sıvı birikimini belirgin fluktuasyon sayesinde kesin olarak teşhis edebildik.

English, apse oluşumunun meydana geldiği bir olgudan söz eder. Ben birkaç kez, daha kısa ya da daha uzun bir süreden sonra kaybolan, kemikleşme benzeri bir şişlik gördüm.

Şişlik, hastalıkla birlikte diyafizin ucundan kemiğin ortasına doğru ilerler; sonra bütün uzunluğu boyunca ve ayrıca epifiz üzerine de yayılabilir; eklem iltihabı ortaya çıkar ve bu süpürasyona kadar varabilir.

English, şişliğin sürekli olarak diyafizin bir ucunda görülmesini besleyici arterlerin seyriyle ilişkilendirir ve şöyle der: "Hastalık her zaman arteria nutriens'in yöneldiği diyafiz ucunda başlar; kan basıncının en yüksek olduğu nokta orasıdır ve süreç karşı uca doğru ilerler."

English bu sonuca, onun gözlemlediği ve hastalanmış olan kemiklerde şişliğin ortaya çıkışını ve ilerleyişini arteria nutriens'in seyriyle karşılaştırarak varır. English, büyük kan basıncının hastalığa yol açtığını ya da en azından başlıca etkenlerden biri olduğunu düşünüyor görünmektedir. Bir arterin yönünün ya da daha büyük bir kan basıncının inflamatuvar bir sürecin kökeniyle ne ilgisi olduğu anlaşılması çok güç bir şeydir. Onun sonuçlarına karşı çıkmam, kendime ait olanları tanımlamaya çalışmam ve sedef taşlayıcılarındaki ostitin etiyolojisi ile patogenezi hakkındaki görüşlerimi kısaca açıklamam gerekir.

Kanıtlandığı üzere, respirasyon eylemiyle (solunum havasıyla birlikte) akciğer dokularına giren sedef tozunu, ostitisi oluşturan zararlı etken olarak kabul ediyorum.

Kemik iltihabını doğuran irritan Conchiolin olmalıdır. İlik kapillerlerinde kan akımının yavaşlaması, damarlar içinde Conchiolin birikimine bağlı olmalı; bu da en küçük damarların obliterasyonuna ve sonuç olarak emboliye yol açmalıdır. Her bakımdan, sedefin çözünmeyen organik maddesi olan Conchiolin'i irritan etken olarak görüyorum.

Sedef taşlayıcılarındaki ostitisin çok odaklılığı, sifiliz, piyemi ya da septisemiye bağlı periostit ile bir benzerlik göstermektedir.

Söz konusu hastalığın etiyolojisi ve patogenezi şu şekilde olabilir: Sedef taşlayıcıları sedef tozunu inhale ederler; bunun bir kısmı akciğer dokusuna girer, bir kısmı ise yeniden ekspektore edilir. Toz, akciğerlerde yaygın küçük parçacıklar halinde birikir ve akciğer dokusunda, ender olarak belirgin semptom veren yerel bir iltihap oluşturur. Bununla birlikte uzun süreli inhalasyon sonucunda zamanla, başka her türlü tozun inhalasyonunu izleyen türden akciğer dokusu değişikliklerine de yol açabilir. CO2

CaO ve Conchiolin'den oluşan sedef tozu, akciğer dokusunda giderek değişime uğrar. CO2

CaO çözünür ve Conchiolin beden sıvılarında çözünmeyen bir madde olarak kalır; bu, başka toz türleri gibi dolaşıma girer, diyafizlerin uçlarındaki kapillerlerde birikir ve sonunda en küçük arterleri tıkayarak bir infarktüse neden olur. Primer osteomiyelit, yalnızca komşuluk yoluyla ostit, periostit ve eklem iltihabına götürür. Sedefin belirli bir maddesinin yaptığı bir osteomiyelit olarak buna "Conchiolin osteomyelitis" diyebiliriz.

Yukarıdaki açıklamaya göre, osteomiyelite her zaman eşlik eden ostit ve periostit, yalnızca ilgili dokuların ilerleyici inflamasyonları olarak görülmelidir ve kendilerine özgü bir spesifisite taşımazlar. Fakat deneyimin öğrettiği gibi boynuz tozunun inhalasyonu benzer ya da aynı kemik hastalığını oluşturuyorsa ki ben bunu çok muhtemel görüyorum, o zaman Conchiolin osteomyelitis'in yanı sıra bir boynuz-maddesi osteomiyeliti de olabilir.

İşte birkaç klinik gözlem:

I

Ostitis maxillæ inferioris . B. T., on beş yaşında, bir sedef fabrikasında çalışıyor; ayrıca önkolda ostitis.

II

Ostitis radii et ulnæ utriusque . N. F., on yedi yaşında, iki yıldır çalışıyor.

III

Ostitis fibulæ sin . J. J., on altı yaşında, fabrikada üç yıldır çalışıyor.

IV

Ostitis ulnæ dext . D. T., on beş yaşında, fabrikada bir buçuk yıldır.

V

Ostitis ossium metatarsi pedis sin. T. G., on dört yaşında, fabrikada iki yıldır. Kliniğimizde ilk kez 20 Mayıs 1872'de. İkinci kez, Ostitis ulnæ sin ., Aralık 1873. Üçüncü kez, Ostitis scapulæ sin ., Ekim 1874. Dördüncü kez, Ostitis humeri sin., ossis cuboidei sin., et ossis tali dext ., 19 Aralık 1874.

VI

Ostitis femoris sin . K. Sch., on sekiz yaşında, sedef fabrikasında üç buçuk yıl çalışmış.

Bütün bu olgular, sedef taşlayıcılarının kemik iltihabı'nın her zaman bir osteomyelitis olarak başladığını ve ostitis ile periostitis'in bunun sonucu olarak ortaya çıktığını göstermektedir.

Uzun kemiklerin ostitisinin niteliğine aşinalığımıza göre, kısa ve yassı kemiklerdeki primer osteomyelitis'in etiyolojisi ve patogenezi de aynı sürece, yani

Conchiolin'in süngerimsi maddede birikmesine ve en küçük kan damarlarının embolisine bağlanmalıdır.

Yalnızca bir olguya daha değinmem gerekir: periosteal şişlik, periosteal apseye benzer belirtiler altında ortaya çıkar; fakat yine de hiçbir zaman spontan perforasyon görme fırsatımız olmadı, daima reabsorpsiyon gördük.

Bugünkü deneyime göre hastalığın sonucu kural olarak rezolüsyondur; başka bir deyişle olumludur. Süpürasyon daha seyrektir.

Bir kez yakalanan kişilerin neden yeniden bu hastalığa yatkın oldukları sorunu henüz çözümlenmemiştir; çünkü iltihap genel olarak ikinci kez aynı yerde ortaya çıkmaz, tersine yeni bir yerde ortaya çıkar; dolayısıyla her defasında yeni, özel bir hastalık olarak adlandırılabilir. Gariptir ki fabrikalardan ayrılan kişiler hastalıktan kurtulurlar; fakat işe döndükleri anda hastalığa yeniden yakalanırlar.

Prognoz olumludur. Beslenme bozulmaz ve inflamatuvar süreç yatıştıktan sonra tam sağlık geri gelebilir.