Conchiolinum

Langenbeck's Archiv f. Klin. Chirurgie, XVIII, pt. 4. Φλεγμονή των οστών (οστίτιδα) στους λειαντές μαργάρου, από τον Dr. Carl Gussenbaner. Ο καθηγητής Billroth παρατήρησε στην κλινική του, κατά τα τελευταία τέσσερα έτη, αρκετές περιπτώσεις μιας ιδιόμορφης φλεγμονής των οστών στους λειαντές μαργάρου, στην οποία επέστησε πρώτος την προσοχή ο English (Wien. Med. Wochenschrift, 1870). Τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά έχουν ήδη προσδιοριστεί, μαζί με περιγραφή της πορείας της νόσου, στις δημοσιεύσεις του επί του θέματος, κατά τρόπο που καθιστά απολύτως αξιόπιστη την ταξινόμηση αυτής της νόσου ως νέας και ιδιαίτερης πάθησης. Ο English θεωρεί ότι αιτία της νόσου είναι το ίδιο το επάγγελμα των λειαντών μαργάρου. Έπρεπε, επομένως, βάσει των περιπτώσεων που περιήλθαν στην παρατήρησή μας, να αξιοποιήσουμε τις προσεκτικά συγκεντρωμένες κλινικές εμπειρίες προς δύο κατευθύνσεις: να εκθέσουμε τις παραλλαγές των συμπτωμάτων και, έτσι, να παρουσιάσουμε τη γενική εικόνα της νόσου ως προς την αιτιολογία, την πορεία και τις εκβάσεις· και να επαληθεύσουμε τις προηγούμενες παρατηρήσεις ή να προσθέσουμε σε αυτές. Η αιτιολογία, όσον αφορά τη στενή σχέση αυτής της νόσου με το επάγγελμα των λειαντών μαργάρου, έπρεπε, ει δυνατόν, να επιβεβαιωθεί ή να αποδειχθεί. Ως προς αυτό, η επιθεώρηση των χώρων των εργοστασίων και η στενή παρακολούθηση της κατασκευής κουμπιών από μάργαρο μάς παρέχουν τις πλέον αξιόπιστες πληροφορίες· σε αυτές τις πληροφορίες στηρίζουμε τη θέση μας.

Για τον σκοπό αυτό επισκέφθηκα αρκετά τέτοια εργοστάσια και κατέληξα στην πεποίθηση ότι, σε όλα αυτά τα εργοστάσια, ένας και ο ίδιος επιβλαβής παράγοντας επηρεάζει τους εργάτες και προκαλεί την ιδιόμορφη φλεγμονή των οστών. Αυτή η επιβλαβής ύλη είναι η σκόνη του μαργάρου, η οποία αιωρούνταν τόσο πυκνά στον αέρα όλων των εργοστασίων που επιθεωρήθηκαν, ώστε μέσα σε λίγα λεπτά τα ενδύματα γίνονταν γκρίζα.

Αυτά τα επονομαζόμενα εργοστάσια κουμπιών «από μάργαρο» δεν είναι καθόλου όπως τα φανταζόμαστε ούτε μοιάζουν με άλλα εργοστάσια, με μεγάλες αίθουσες και επαρκή αερισμό ανάλογο προς τον αριθμό των απασχολούμενων εργατών· αντιθέτως, είναι μικροί, χαμηλοτάβανοι χώροι, στους οποίους έχουν τοποθετηθεί τέσσερις έως έξι ή περισσότεροι τόρνοι, ώστε οι εργάτες μετά βίας διαθέτουν αρκετό χώρο για να κινούνται ελεύθερα. Δεν υπάρχει τίποτε στα εργαλεία που θα μπορούσε να προκαλέσει αυτή την ιδιόμορφη φλεγμονή των οστών. Οι αναγκαίοι χειρισμοί δεν διαφέρουν από εκείνους που χρησιμοποιούν γενικά οι τορνευτές. Η μόνη διαφορά που υπάρχει είναι η ακατέργαστη πρώτη ύλη.

Οι τορνευτές μετάλλου και ξύλου παρέχουν, αναμφίβολα, μεγάλο ποσοστό παθήσεων των αναπνευστικών οργάνων που προκαλούνται από την εισπνοή σκόνης, αλλά ποτέ δεν προσβάλλονται από τις ίδιες παθήσεις με τους λειαντές μαργάρου.

Ο English έθεσε το ερώτημα σε ποιο από τα συστατικά του μαργάρου οφείλονται οι επιβλαβείς επιδράσεις και ανέφερε ότι και οι τορνευτές κεράτινης ύλης προσβάλλονται από παθήσεις, μάλιστα συχνότερα από τους λειαντές μαργάρου· θεωρεί ότι τα οργανικά συστατικά αυτών των υλικών ενδέχεται να αποτελούν τους επιβλαβείς παράγοντες. Ο English δεν δηλώνει κατηγορηματικά αν οι πρώτοι προσβάλλονται από παρόμοιες παθήσεις και φαίνεται σαν να μην είχε ποτέ ο ίδιος υπό την παρατήρησή του τέτοιες περιπτώσεις.

Οι Hirt και Merkel, στην αξιόλογη εργασία τους για τις παθήσεις από εισπνοή σκόνης, δεν αναφέρουν περίπτωση ανάλογης νόσου μεταξύ των τορνευτών κεράτινης ύλης. Εάν, λοιπόν, ήταν ορθή η άποψη ότι η εισπνοή σκόνης μαργάρου προκαλεί μια τέτοια νόσο, ο τρόπος δράσης της παραμένει μυστήριο. Με ποιον τρόπο επέρχονται αυτές οι επιβλαβείς επιδράσεις; Μέσω της πρόκλησης γενικής διαταραχής της θρέψης, μιας δυσκρασίας, όπως υποθέτει ο English, ή με κάποιον άλλο τρόπο;

Η απάντηση σε αυτό το ερώτημα θα αποτελέσει το θέμα της παρούσας εργασίας μας, στην οποία η συζήτηση για την αιτιολογία και την παθογένεση αυτής της νόσου θα καταλάβει το κύριο μέρος.

Το πρώτο ερώτημα, αν η εισπνοή της σκόνης του μαργάρου προκαλεί τη νόσο, απαιτεί προσεκτική χημική εξέταση των συστατικών. Κατεργάζονται σχεδόν αποκλειστικά οι εσωτερικές στιβάδες. Αφού το μάργαρο διαιρεθεί σε μικρά τεμάχια κατάλληλα για τον σκοπό, οι δύο στιβάδες διαχωρίζονται με σχίσιμο και η εσωτερική στιβάδα του κελύφους χρησιμοποιείται για την εργασία των λειαντών. Επομένως, η σκόνη που παράγεται από τη λείανση αποτελείται αποκλειστικά από μόρια αυτής της εσωτερικής στιβάδας. Η ελάχιστη ποσότητα σκόνης που παράγεται από τα χαλύβδινα εργαλεία τα οποία χρησιμοποιούνται σε αυτή την εργασία και τα ξύλινα θραύσματα από τους τόρνους κατακάθονται, λόγω της βαρύτητάς τους, στο δάπεδο και, συνεπώς, δεν χρειάζεται να ληφθούν υπόψη.

Η λείανση των τεμαχίων του κελύφους παράγει μόνο μικρή ποσότητα σκόνης ή και καθόλου, επειδή συνήθως γίνεται σε υγρό τροχό. Είναι, επομένως, αρκετά σαφές ότι η σκόνη που αιωρείται στον χώρο εργασίας αποτελείται κυρίως από σωματίδια της εσωτερικής στιβάδας του μαργάρου. Σύμφωνα με τη χημική ανάλυση των δίθυρων κελυφών γενικά, το μάργαρο αποτελείται από 90-95 τοις εκατό CO2

CaO, 2-3 τοις εκατό οργανική ύλη και περίπου το ίδιο ποσοστό άλλων αλάτων. Δεν κατέστη δυνατό να βρεθεί αξιόπιστη και ορθή ανάλυση του μαργάρου. Η γνώση των συστατικών του ήταν αναγκαία για την κατανόηση των επιδράσεων της σκόνης. Ο Dr. Klansen, βοηθός στο Παθολογικό Ινστιτούτο Χημείας, πραγματοποίησε, κατόπιν ειδικού αιτήματός μου, μια πολύ αξιόπιστη και ικανοποιητική ποσοτική και ποιοτική ανάλυση του μαργάρου, για την οποία του είμαι βαθύτατα ευγνώμων.

Το κέλυφος της Avicula margaritifera , από την οποία λαμβάνουμε το πολύτιμο μάργαρο, αποτελείται, όπως και άλλα δίθυρα κελύφη, από τρία ανατομικά και χημικά συστατικά ή στιβάδες.

Πρώτον, η εξωτερική ή λεπιδώδης στιβάδα , η οποία αποτελείται από πολυάριθμα καστανά, επάλληλα λέπια.

Δεύτερον, η ασβεστολιθική στιβάδα (ορολογία του Schlossberger για τα κελύφη των στρειδιών), η οποία αποτελείται από μια άστιλβη, λευκή σαν κιμωλία, κονιοποιήσιμη μάζα, που συσσωρεύεται ιδίως μεταξύ της εξωτερικής και της εσωτερικής στιβάδας, σε αρκετή ποσότητα επίσης μεταξύ των επιμέρους πετάλων της πρώτης και σε ελάχιστες ποσότητες και στη δεύτερη.

Τρίτον, η στιβάδα του μαργάρου , η εσωτερικότερη από όλες τις στιβάδες, η οποία, εκτός από τη γνωστή στιλπνότητά της, διαθέτει τη μεγαλύτερη στερεότητα και, όπως η εξωτερική στιβάδα, είναι διαστρωματωμένη. Μεταξύ των επιμέρους πεταλίων βρίσκεται ασβεστολιθική ουσία σε ελάχιστες ποσότητες. Οι διαφορετικές αυτές στιβάδες έχουν, σύμφωνα με την ανάλυση του Dr. Klausen, την ακόλουθη σύσταση:

I

Η εξωτερική λεπιδώδης στιβάδα : 10.22 οργανική ουσία· 0.55 HO· 89.23 CO2

CaO, ίχνη MgO και αλκαλικών αλάτων.

II

Η ασβεστολιθική στιβάδα : 10.15 οργανική ουσία· 0.32 HO· 89.49 CO2

CaO, ίχνη MgO και αλκαλικών αλάτων.

III

Η στιβάδα του μαργάρου : 5.57 HO, αδιάλυτη οργανική ουσία· 0.11 HO, διαλυτή οργανική ουσία· 0.47 HO· 93.555 CO2

CaO· 0.295 αλκαλικά άλατα (χλωρίδια και θειικά).

PO3 δεν κατέστη δυνατό να ανιχνευθεί σε αυτό.

Η οργανική ουσία αποτελείται κατά 16.7 τοις εκατό (αποτέλεσμα δύο αναλύσεων) από άζωτο. Η αδιάλυτη σε HO οργανική ουσία είναι επίσης αδιάλυτη σε αραιά αλκάλια και οξέα. Πυκνά αλκάλια και οξέα σε βρασμό τη διαλύουν, αλλά την αποσυνθέτουν.

Δεν κατέστη δυνατό να ανιχνευθούν φώσφορος και θείο στην οργανική ουσία.

Η οργανική ουσία του μαργάρου, σύμφωνα με τα αποτελέσματα της ανάλυσης, αποτελείται από τα ίδια συστατικά με όλα τα άλλα κελύφη και παρουσιάζει, όπως και εκείνα, μεγάλο ποσοστό αζώτου.

Από την απλή παρατήρηση των συνθηκών υπό τις οποίες εργάζονται οι λειαντές μαργάρου φαίνεται πιθανό ότι εισπνέουν συνεχώς τη σκόνη, η οποία εισέρχεται ελεύθερα, κατά την εισπνοή, στους βρόγχους και τελικά στους πνεύμονες, και ότι η σκόνη εισέρχεται στο αίμα. Έπρεπε, ωστόσο, να αποδείξω με κάθε μέσο την αλήθεια της υπόθεσής μου, πολύ περισσότερο επειδή στηρίζω τα συμπεράσματά μου σε αυτό το γεγονός· μια τέτοια θέση έπρεπε, επομένως, να αποδειχθεί με το πλέον αξιόπιστο και απλό πείραμα.

Για να το επιτύχω, έβαλα έναν σκύλο μέσα σε ερμητικά κλειστό τσίγκινο κιβώτιο, στο οποίο διοχετευόταν με ανεμιστήρα σκόνη μαργάρου· έτσι, ο αέρας ήταν συνεχώς περισσότερο ή λιγότερο κορεσμένος με τη σκόνη. Τη σκόνη αυτή την προμηθεύτηκα από εργοστάσιο κουμπιών από μάργαρο, σε ποσότητα περίπου 60 pounds, και, αφού την καθάρισα από τα ξύλινα και χαλύβδινα θραύσματα με κόσκινο, τη χρησιμοποίησα για τον προαναφερθέντα σκοπό. Με αυτή την ποσότητα συνέχισα το πείραμα επί τεσσεράμισι μήνες, έτσι ώστε το ζώο να εισπνέει τη συμπυκνωμένη σκόνη μέσα σε αυτή τη συσκευή επί τέσσερις έως πέντε ώρες καθημερινά· το υπόλοιπο της ημέρας το κρατούσα στο κυνοκομείο. Σκέφθηκα να προκαλέσω οστίτιδα σε νεαρούς σκύλους, αλλά δεν μπόρεσα να διαπιστώσω κανένα αποτέλεσμα· ως προς την είσοδο και τη συσσώρευση της σκόνης μαργάρου στα αναπνευστικά όργανα, όμως, είχα τα καλύτερα και εντυπωσιακότερα αποτελέσματα. Οι σκύλοι καλύπτονταν ολόκληροι από τη σκόνη και τα στόμια των ρουθουνιών τους επικαλύπτονταν πυκνά από αυτήν, έπειτα από παραμονή μόλις μισής ώρας στη συσκευή, όταν αυτή λειτουργούσε πλήρως.

Έπειτα από δύο εβδομάδες οι σκύλοι άρχισαν να βήχουν ελαφρά. Αρχικά είχα στη συσκευή για το πείραμα μια θηλυκή σκύλα με δύο κουτάβια ηλικίας έξι εβδομάδων· καθώς όμως τα κουτάβια πέθαναν στις 5 και στις 12 Αυγούστου, συνεπεία λοβιακής πνευμονίας, χρειάστηκε να πάρω άλλον νεαρό σκύλο για να συνεχίσω τα πειράματά μου έως τα τέλη Σεπτεμβρίου. Στα νεκρά αυτά ζώα μπόρεσα να ανιχνεύσω τη σκόνη μαργάρου στη βλεννογόνο των αναπνευστικών οργάνων και στο παρέγχυμα των πνευμόνων, καθώς και στον ρινικό, λαρυγγικό, τραχειακό και βρογχικό βλεννογόνο. Μπόρεσα να ανιχνεύσω την ασβεστολιθική σκόνη μόνο πάνω στα επιθήλια της βλέννας και, εδώ κι εκεί, στην επιπολής στιβάδα των επιθηλίων του βλεννογόνου, με το μικροσκόπιο και με επεξεργασία με HCl. Στους πνεύμονες και των τεσσάρων σκύλων (δύο από αυτούς θανατώθηκαν) μπορούσε να βρεθεί η σκόνη μαργάρου όχι μόνο στα επιθήλια των μικρότερων βρόγχων και των κυψελίδων, αλλά και, εμφανέστερα, ενσφηνωμένη στο παρέγχυμα, διάσπαρτη σε σωματίδια μεγέθους από κεφαλή καρφίτσας έως και κόκκο κάνναβης. Οι συσσωρεύσεις αυτές γίνονταν αντιληπτές ακόμη και με την αφή ως ασβεστολιθική ύλη· αναβράζονταν με την προσθήκη HCl. Όπως αποδεικνύει η μικροσκοπική εξέταση δειγμάτων διατηρημένων σε οινόπνευμα, αυτές οι συσσωρεύσεις ασβεστολιθικής σκόνης βρίσκονταν στο παρέγχυμα του πνευμονικού ιστού. Αντιθέτως, σε δείγματα που είχαν διατηρηθεί για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα σε «Müller's fluid» και είχαν απολέσει το CO2

CaO, μπόρεσα, με σημαντική μεγέθυνση, να ανιχνεύσω απειροελάχιστα σωματίδια μιας ομοιογενούς, φωτοδιαθλαστικής ουσίας, εν μέρει ελεύθερα στον ιστό και εν μέρει μέσα σε στρογγυλά κύτταρα, η οποία δεν μεταβαλλόταν καθόλου ως προς τη μορφή ή την κατάστασή της με την προσθήκη αραιού διαλύματος ποτάσας, HCl ή HNO3 και, επομένως, μπορεί να θεωρηθεί η οργανική ουσία της απασβεστωμένης σκόνης μαργάρου, η «Conchiolin». Η σκόνη του μαργάρου πρέπει, επομένως, να είχε περάσει από τους μικρότερους βρόγχους και τις κυψελίδες, διαμέσου του επιθηλίου ή, μετά την καταστροφή του, στο παρέγχυμα.

Δεν κατέστη δυνατό να ανιχνευθούν συσσωρεύσεις σκόνης μαργάρου στους βρογχικούς αδένες των σκύλων. Τα πειράματα αυτά απέδειξαν αναμφίβολα ότι η σκόνη μαργάρου που εισπνέουν οι λειαντές μαργάρου διεισδύει στο πνευμονικό παρέγχυμα υπό συνθήκες απολύτως ανάλογες με εκείνες στις οποίες υποβλήθηκαν οι σκύλοι, με τη μόνη διαφορά ότι οι άνθρωποι αναπνέουν την ίδια κορεσμένη, επιβλαβή ατμόσφαιρα για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα κάθε ημέρα. Το συμπέρασμα αυτό επιβεβαιώνεται από τον χαρακτήρα των παθήσεων που επικρατούν μεταξύ των λειαντών μαργάρου.

Κατά την έναρξη της απασχόλησής τους σε αυτά τα εργοστάσια, οι άνδρες προσβάλλονται συχνά από καταρροϊκή βρογχίτιδα. Οι ιδιοκτήτες αυτών των εργοστασίων δεν παραδέχονται ότι οι παθήσεις αυτές αποτελούν συνέπεια της εργασίας τους στο εργοστάσιο.

Φαίνεται ότι, έπειτα από κάποιο διάστημα, οι άνδρες συνηθίζουν τον ερεθισμό που ασκεί η σκόνη στα αναπνευστικά όργανα και, κατά συνέπεια, βήχουν λιγότερο συχνά.

Οι παρατηρήσεις και η πείρα αποδεικνύουν ότι, όταν η εισπνοή οποιασδήποτε σκόνης είναι συνεχής, τα αναπνευστικά όργανα γίνονται λιγότερο ευαίσθητα στην ερεθιστική της δράση· και, αν θυμηθούμε ότι η ποιότητα της σκόνης του μαργάρου είναι τέτοια ώστε να ερεθίζει τους ιστούς σχεδόν μόνο μηχανικά, αυτό δεν θα φανεί παράξενο.

Οι Hirt και Merkel δεν συμφωνούν στα συγγράμματά τους σχετικά με τις παθήσεις των λειαντών μαργάρου. Ο Merkel κατατάσσει τη λείανση μαργάρου μεταξύ των ανθυγιεινών επαγγελμάτων. Ο Hirt δεν της δίνει ιδιαίτερη προσοχή. Ο Merkel αναφέρει μια ανακάλυψη του Greenhow· στους πνεύμονες ενός λειαντή μαργάρου βρέθηκαν συσσωρεύσεις σκόνης μεγέθους από κόκκο κεχριού έως φουντούκι, εύρημα που επιβεβαιώνει την ορθότητα των πειραμάτων μας. Θα παρουσίαζε μεγάλο ενδιαφέρον η συγκέντρωση στατιστικών νοσηρότητας και θνησιμότητας για αυτό το επάγγελμα. Η Βιέννη θα ήταν το καλύτερο μέρος για τον σκοπό αυτό· εκεί βρίσκονται τα πλέον ακμάζοντα εργοστάσια αυτού του είδους. Στα εργοστάσια που γνωρίζω απασχολούνται περίπου διακόσιοι έως τριακόσιοι άνδρες.

Μου προξένησε εντύπωση ως αξιοσημείωτο γεγονός ότι, σε κάθε εργοστάσιο που επισκέφθηκα, οι απασχολούμενοι είχαν ηλικία από δώδεκα έως είκοσι ετών. Όταν ζήτησα πληροφορίες για το θέμα αυτό, έλαβα μόνο υπεκφυγές και μη ικανοποιητικές απαντήσεις.

Ας εξετάσουμε τώρα την αιτιολογία και την παθογένεση αυτών των παθήσεων.

Διαπιστώνουμε, πρώτον, ότι η νόσος έχει παρατηρηθεί σε νεαρά άτομα που δεν είχαν ακόμη ωριμάσει, πριν και μετά την εφηβεία. Δεν μας είναι γνωστή καμία περίπτωση κατά την οποία να προσβλήθηκε πλήρως ανεπτυγμένο άτομο. Αφού εργαστεί σε αυτά τα εργοστάσια για μικρότερο ή μεγαλύτερο χρονικό διάστημα, δηλαδή από αρκετούς μήνες έως ένα ή δύο έτη, ένα μέρος αυτών των ανδρών προσβάλλεται από τη νόσο. (Δεν μπορώ να δώσω το ακριβές ποσοστό.) Οι εργάτες που προσβλήθηκαν μία φορά από τη νόσο είναι πάντοτε επιρρεπείς να προσβληθούν ξανά όταν επανέρχονται στην εργασία τους. Η νόσος εκδηλώνεται αρχικά με περισσότερο ή λιγότερο έντονο πόνο στο οστό που αργότερα γίνεται η έδρα της νόσου. Ο πόνος εμφανίζεται συνήθως αιφνίδια· στα αρχικά στάδια της πάθησης είναι συνεχής, αλλά έπειτα από αρκετές ημέρες παρουσιάζει μικρές υφέσεις και περιγράφεται γενικά από τον ασθενή ως ρευματικός πόνος. Εντοπίζεται αυστηρά στο τμήμα του οστού όπου λαμβάνει χώρα η περαιτέρω εξέλιξη της νόσου. Άτομα που είχαν προσβληθεί προηγουμένως αναγνωρίζουν αμέσως την έναρξη της πάθησης από την ιδιόμορφη αίσθηση πόνου που χαρακτηρίζει τη νόσο. Στην αρχή ο πόνος δεν αυξάνεται με την πίεση πάνω στο οστό ούτε με τη μυϊκή προσπάθεια.

Λίγο μετά την εμφάνιση του πόνου επηρεάζεται η γενική κατάσταση της υγείας και εμφανίζεται ελαφρύς πυρετός. Τα άρρωστα άτομα που παρακολούθησα συχνά και στα οποία είχα καλή ευκαιρία να κάνω παρατηρήσεις παρουσίαζαν πάντοτε ελαφρύ πυρετό χωρίς ρίγος. Αυξημένη δίψα, μειωμένη όρεξη, μερική ή ολική αϋπνία, γενική αίσθηση θερμότητας που εναλλάσσεται με ελαφρά ανατριχίλα (μερικές φορές ρίγος), αποβολή σκουρόχρωμων ούρων με ίζημα· αυτά είναι τα γενικά συμπτώματα. Στους ασθενείς της κλινικής η αυξημένη θερμοκρασία συνεχιζόταν επί δύο περίπου ημέρες, έως ότου η αύξηση του πόνου και η παρόξυνση του πυρετού καθιστούσαν αδύνατη την εργασία. Κατόπιν εμφανίζεται, ως δεύτερο σύμπτωμα, διόγκωση του πάσχοντος οστού.

Η διόγκωση αναπτύσσεται πάντοτε πρώτα στο ένα ή στο άλλο άκρο μιας διάφυσης, ποτέ στο μέσον της ούτε στην επίφυση . Εάν η νόσος εντοπίζεται σε μακρό οστό, η διόγκωση αναπτύσσεται σε αυστηρά περιγεγραμμένο σημείο, από όπου εξαπλώνεται.

Η εξωτερικά αντιληπτή διόγκωση είναι αρχικά αμιγώς περιοστική και αφορίζεται, τόσο προς την αντίστοιχη επίφυση όσο και στο όριο της διάφυσης, από οξύ, σαφές και ευδιάκριτο όριο. Τα περιβάλλοντα μαλακά μόρια μπορεί αργότερα να συμμετάσχουν περισσότερο ή λιγότερο στη διόγκωση και τότε προκαλούν σημαντικό οίδημα των προσβεβλημένων άκρων. Η διόγκωση είναι εξαιρετικά επώδυνη και με το παραμικρό άγγιγμα, όπως κάθε άλλη διόγκωση είναι εξαιρετικά επώδυνη και με το παραμικρό άγγιγμα, όπως κάθε άλλη διόγκωση του περιοστέου. Η σύστασή της μπορεί να ποικίλλει. Αρχικά είναι μαλακή, ελαστική, με περισσότερο ή λιγότερο σαφή κλυδασμό. Έπειτα από μεγαλύτερο χρονικό διάστημα γίνεται συμπαγής και μπορεί να γίνει σκληρή σαν οστό. Δεν έχουμε δει στην κλινική μας περίπτωση στην οποία να είχε σχηματιστεί απόστημα· εντούτοις, σε δύο περιπτώσεις υπό την παρατήρησή μας, μπορέσαμε να διαγνώσουμε με βεβαιότητα συσσώρευση υγρού από τον σαφή κλυδασμό, η οποία είχε κατόπιν επαναπορροφηθεί.

Ο English αναφέρει μια περίπτωση στην οποία σχηματίστηκε απόστημα. Είδα αρκετές φορές διόγκωση που έμοιαζε με οστεοποίηση και η οποία, έπειτα από μικρότερο ή μεγαλύτερο χρονικό διάστημα, εξαφανίστηκε.

Η διόγκωση εξελίσσεται μαζί με τη νόσο από το άκρο της διάφυσης προς το μέσον του οστού· μπορεί κατόπιν να εξαπλωθεί σε ολόκληρο το μήκος του, καθώς και στην επίφυση, και να επέλθει φλεγμονή των αρθρώσεων, η οποία μπορεί να καταλήξει σε διαπύηση.

Ο English συσχετίζει αυτή τη σταθερή εμφάνιση της διόγκωσης στο ένα άκρο της διάφυσης με την πορεία των τροφοφόρων αρτηριών και διατυπώνει την άποψή του ως εξής: «Η νόσος αρχίζει πάντοτε στο άκρο της διάφυσης προς το οποίο κατευθύνεται η arteria nutriens· είναι το σημείο όπου η αρτηριακή πίεση είναι μεγαλύτερη και εξελίσσεται προς το αντίθετο άκρο».

Ο English καταλήγει σε αυτό το συμπέρασμα συγκρίνοντας την εμφάνιση και την εξέλιξη της διόγκωσης με την πορεία της arteria nutriens στα οστά που έπασχαν στις περιπτώσεις τις οποίες παρατήρησε. Ο English φαίνεται να θεωρεί ότι η μεγάλη αρτηριακή πίεση προκαλεί τη νόσο ή, τουλάχιστον, ότι αποτελεί έναν από τους κύριους παράγοντες. Είναι πολύ δύσκολο να κατανοηθεί ποια σχέση μπορεί να έχει η κατεύθυνση μιας αρτηρίας ή η μεγαλύτερη αρτηριακή πίεση με την προέλευση μιας φλεγμονώδους διεργασίας. Οφείλω να αντικρούσω τα συμπεράσματά του, να προσπαθήσω να διατυπώσω τα δικά μου και να εξηγήσω συνοπτικά τις απόψεις μου για την αιτιολογία και την παθογένεση της οστίτιδας μεταξύ των λειαντών μαργάρου.

Θεωρώ ως επιβλαβή παράγοντα που προκαλεί την οστίτιδα τη σκόνη του μαργάρου, η οποία, όπως αποδείχθηκε, εισέρχεται με την αναπνοή (μαζί με τον αναπνεόμενο αέρα) στους πνευμονικούς ιστούς.

Η Conchiolin πρέπει να είναι ο ερεθιστικός παράγοντας που προκαλεί τη φλεγμονή των οστών. Η επιβράδυνση της ροής του αίματος στα τριχοειδή του μυελού πρέπει να αποτελεί συνέπεια της συσσώρευσης Conchiolin στα αγγεία, η οποία προκαλεί απόφραξη των μικρότερων αγγείων και, κατά συνέπεια, εμβολή. Από κάθε άποψη, θεωρώ τη Conchiolin, την αδιάλυτη οργανική ουσία του μαργάρου, ως τον ερεθιστικό παράγοντα.

Η πολλαπλή εμφάνιση οστίτιδας στους λειαντές μαργάρου παρουσιάζει κάποια ομοιότητα με την περιοστίτιδα που επακολουθεί της σύφιλης, της πυαιμίας ή της σηψαιμίας.

Η αιτιολογία και η παθογένεση της εν λόγω νόσου ενδέχεται να έχουν ως εξής: Οι λειαντές μαργάρου εισπνέουν τη σκόνη του μαργάρου, η οποία εν μέρει εισέρχεται στον πνευμονικό ιστό και εν μέρει αποχρέμπτεται. Η σκόνη συσσωρεύεται στους πνεύμονες σε μικρά, διάσπαρτα σωματίδια και προκαλεί τοπική φλεγμονή των πνευμονικών ιστών, η οποία σπανίως παρουσιάζει αντιληπτά συμπτώματα. Ενδέχεται, όμως, με την πάροδο του χρόνου και λόγω μακροχρόνιας εισπνοής, να προκαλέσει στους πνευμονικούς ιστούς μεταβολές όπως εκείνες που ακολουθούν την εισπνοή οποιουδήποτε άλλου είδους σκόνης. Η σκόνη του μαργάρου, η οποία αποτελείται από CO2

CaO και Conchiolin, μεταβάλλεται σταδιακά στον πνευμονικό ιστό. Το CO2

CaO διαλύεται και η Conchiolin παραμένει ως αδιάλυτη ουσία στα υγρά του σώματος· αυτή, όπως και άλλα είδη σκόνης, εισέρχεται στην κυκλοφορία, συσσωρεύεται στα τριχοειδή των άκρων των διαφύσεων και τελικά αποφράσσει τις μικρότερες αρτηρίες και προκαλεί έμφρακτο. Η πρωτοπαθής οστεομυελίτιδα οδηγεί μόνο κατά συνέχεια ιστού σε οστίτιδα, περιοστίτιδα και αρθρική φλεγμονή. Εφόσον πρόκειται για οστεομυελίτιδα που προκαλείται από συγκεκριμένη ουσία του μαργάρου, μπορούμε να την ονομάσουμε «οστεομυελίτιδα από Conchiolin».

Η οστίτιδα και η περιοστίτιδα, οι οποίες συνοδεύουν πάντοτε την οστεομυελίτιδα, πρέπει, σύμφωνα με την παραπάνω εξήγηση, να θεωρηθούν μόνο ως επεκτεινόμενες φλεγμονές των αντίστοιχων ιστών και δεν έχουν ειδικό χαρακτήρα ως προς αυτήν. Εάν όμως, όπως διδάσκει η πείρα, η εισπνοή σκόνης κεράτινης ύλης προκαλεί παρόμοια ή την ίδια νόσο των οστών, κάτι που θεωρώ πολύ πιθανό, τότε μπορεί, εκτός από την οστεομυελίτιδα από Conchiolin, να υπάρχει και οστεομυελίτιδα από κεράτινη ουσία.

Ακολουθούν λίγες κλινικές παρατηρήσεις:

I

Ostitis maxillæ inferioris . B. T., ηλικίας δεκαπέντε ετών, εργαζόμενος σε εργοστάσιο μαργάρου· επίσης οστίτιδα του αντιβραχίου.

II

Ostitis radii et ulnæ utriusque . N. F., ηλικίας δεκαεπτά ετών, εργαζόμενος επί δύο έτη.

III

Ostitis fibulæ sin . J. J., ηλικίας δεκαέξι ετών, εργαζόμενος επί τρία έτη στο εργοστάσιο.

IV

Ostitis ulnæ dext . D. T., ηλικίας δεκαπέντε ετών, στο εργοστάσιο επί ενάμισι έτος.

V

Ostitis ossium metatarsi pedis sin. T. G., ηλικίας δεκατεσσάρων ετών, στο εργοστάσιο επί δύο έτη. Πρώτη φορά στην κλινική μας στις 20 Μαΐου 1872. Δεύτερη φορά, Ostitis ulnæ sin ., Δεκέμβριος 1873. Τρίτη φορά, Ostitis scapulæ sin ., Οκτώβριος 1874. Τέταρτη φορά, Ostitis humeri sin., ossis cuboidei sin., et ossis tali dext ., 19 Δεκεμβρίου 1874.

VI

Ostitis femoris sin . K. Sch., ηλικίας δεκαοκτώ ετών, εργάστηκε επί τρεισήμισι έτη σε εργοστάσιο μαργάρου.

Όλες αυτές οι περιπτώσεις δείχνουν ότι η φλεγμονή των οστών των λειαντών μαργάρου αρχίζει πάντοτε ως οστεομυελίτιδα και ότι η οστίτιδα και η περιοστίτιδα επακολουθούν ως συνέπεια.

Σύμφωνα με τη γνώση μας για τον χαρακτήρα της οστίτιδας των μακρών οστών, η αιτιολογία και η παθογένεση της πρωτοπαθούς οστεομυελίτιδας στα βραχέα και πλατέα οστά πρέπει να αναχθούν στην ίδια διεργασία· δηλαδή, στη συσσώρευση

Conchiolin στη σπογγώδη ουσία και στην εμβολή των μικρότερων αιμοφόρων αγγείων.

Μου απομένει να παρατηρήσω ένα ακόμη γεγονός: ότι η περιοστική διόγκωση εμφανίζεται με συμπτώματα ανάλογα προς εκείνα ενός περιοστικού αποστήματος, αλλά, παρ' όλα αυτά, δεν είχαμε ποτέ την ευκαιρία να δούμε αυτόματη διάτρηση, παρά πάντοτε επαναπορρόφηση.

Η έκβαση της νόσου είναι, σύμφωνα με τη μέχρι τώρα πείρα, κατά κανόνα η λύση της φλεγμονής· δηλαδή, είναι ευνοϊκή. Η διαπύηση είναι λιγότερο συχνή.

Το ερώτημα γιατί τα άτομα που προσβλήθηκαν μία φορά παραμένουν επιρρεπή σε αυτή τη νόσο δεν έχει ακόμη διευκρινιστεί, καθώς η φλεγμονή γενικά δεν εμφανίζεται δεύτερη φορά στο ίδιο σημείο αλλά, αντιθέτως, σε νέο σημείο, ώστε κάθε φορά μπορεί να αποκαλείται νέα, ιδιαίτερη νόσος. Παραδόξως, τα άτομα που εγκαταλείπουν τα εργοστάσια παραμένουν ελεύθερα από τη νόσο, αλλά μόλις επιστρέψουν στην εργασία προσβάλλονται ξανά.

Η πρόγνωση είναι ευνοϊκή. Η θρέψη δεν διαταράσσεται και, μετά την υποχώρηση της φλεγμονώδους διεργασίας, μπορεί να ακολουθήσει πλήρης υγεία.