Conchiolinum

Langenbeck's Archiv f. Klin. Chirurgie, XVIII, afl. 4. Ontsteking van de beenderen (ostitis) bij parelmoerslijpers, door Dr. Carl Gussenbaner. Prof. Billroth heeft in zijn kliniek gedurende de afgelopen vier jaar verscheidene gevallen waargenomen van een eigenaardige ontsteking van de beenderen bij parelmoerslijpers, waarop English (Wien. Med. Wochenschrift, 1870) als eerste de aandacht vestigde. De eigenaardige kenmerken zijn reeds omschreven, tezamen met een beschrijving van het verloop van de ziekte, in zijn publicaties over dit onderwerp, op zodanige wijze dat de indeling van deze ziekte als een nieuwe en bijzondere aandoening volkomen betrouwbaar is. English meent dat het beroep van de parelmoerslijpers zelf de oorzaak van de ziekte is. Wij moesten daarom, uit de gevallen die onder onze waarneming kwamen, in twee richtingen gebruikmaken van zorgvuldig verzamelde klinische ervaringen, met vermelding van de variaties in de symptomen, en aldus het algemene beeld van de ziekte weergeven met betrekking tot etiologie, verloop en uitkomsten; om de voorgaande waarnemingen te bevestigen of eraan toe te voegen. De etiologie, met betrekking tot de nauwe relatie van deze ziekte tot het beroep van de parelmoerslijpers, moest, indien mogelijk, bevestigd of bewezen worden. Daartoe verschaffen inspectie van de fabrieksruimten en nauwlettende observatie van de vervaardiging van parelmoeren knopen ons de betrouwbaarste inlichtingen; op deze inlichtingen baseren wij onze these.

Voor dit doel bezocht ik verscheidene van zulke fabrieken en kwam tot de overtuiging dat in al deze fabrieken slechts een en dezelfde schadelijke invloed op de arbeiders inwerkt en de eigenaardige ontsteking van de beenderen veroorzaakt. Deze schadelijke stof is het parelmoerstof, dat in alle geïnspecteerde fabrieken zo dicht in de lucht zweefde, dat in enkele minuten de kleding grijs werd.

Deze zogenoemde „parelmoeren" knopenfabrieken zijn geenszins wat men zich voorstelt, of zoals andere fabrieken, met grote ruimten en voldoende ventilatie, in overeenstemming met het aantal gebruikte arbeiders, maar integendeel kleine lage vertrekken, waarin vier tot zes of meer draaibanken zijn geplaatst, zodat de arbeiders nauwelijks genoeg ruimte hebben om zich vrij te bewegen. Er is niets in het gereedschap dat aanleiding kan geven tot deze eigenaardige ontsteking van de beenderen. De noodzakelijke handelingen verschillen niet van die welke in het algemeen door draaiers worden gebruikt. Het enige bestaande verschil is het ruwe materiaal.

Metaal- en houtdraaiers leveren ongetwijfeld een groot percentage van de ziekten van de ademhalingsorganen, veroorzaakt door inademing van stof, maar zij worden nooit getroffen door dezelfde ziekten als de parelmoerslijpers.

English wierp de vraag op aan welk bestanddeel van het parelmoer de schadelijke werking toe te schrijven is en stelde dat ook hoorndraaiers door ziekten worden getroffen, en vaker dan parelmoerslijpers; hij meent dat de organische bestanddelen van deze materialen de schadelijke factoren kunnen zijn. English zegt niet uitdrukkelijk of de eersten door soortgelijke ziekten worden getroffen, en het lijkt alsof zulke gevallen nooit onder zijn eigen waarneming zijn gekomen.

Hirt en Merkel vermelden in hun bekwame werk over ziekten door stofinhalatie geen enkel geval van een analoge ziekte bij hoorndraaiers. Indien nu de gedachte juist was dat het inademen van parelmoerstof zulk een ziekte voortbrengt, dan is de wijze van werking een raadsel. Op welke manier treden deze schadelijke effecten op? Door het teweegbrengen van een algemene voedingsstoornis, een dyscrasie, zoals English veronderstelt, of op welke andere wijze?

De beantwoording van deze vraag zal het onderwerp zijn van onze huidige verhandeling, waarin de bespreking van de etiologie en pathogenese van deze ziekte het voornaamste deel zal uitmaken.

De eerste vraag, of het inademen van het stof van het parelmoer de ziekte veroorzaakt, vereist een nauwkeurig chemisch onderzoek van de bestanddelen. Het zijn bijna uitsluitend de binnenste lagen die worden bewerkt. Nadat het parelmoer in kleine, voor het doel geschikte stukken is verdeeld, worden de twee lagen door splijting gescheiden en wordt de binnenlaag van de schelp gebruikt voor het slijperswerk. Het stof dat door het slijpen ontstaat bestaat daarom uitsluitend uit deeltjes van deze binnenlaag. De minimale hoeveelheid stof die door de bij dit werk gebruikte stalen instrumenten wordt geproduceerd, evenals de houtsplinters van de draaibanken, zakt door de zwaartekracht op de vloer neer en behoeft bijgevolg niet in aanmerking te worden genomen.

Het slijpen van de schelpstukken veroorzaakt slechts een geringe hoeveelheid stof, of helemaal geen, daar het slijpen gewoonlijk op een natte slijpsteen gebeurt. Het is derhalve duidelijk genoeg dat het stof dat in de werkruimte zweeft hoofdzakelijk bestaat uit deeltjes van de binnenlaag van het parelmoer. Volgens chemische analyse van tweekleppige schelpen in het algemeen bestaat parelmoer uit 90-95 procent CO2

CaO, 2-3 procent organische stof, en ongeveer hetzelfde percentage andere zouten. Een betrouwbare en juiste analyse van parelmoer kon niet worden gevonden. Kennis van de bestanddelen was noodzakelijk om de werking van het stof te begrijpen. Dr. Klansen, assistent aan het Pathologisch Instituut voor Chemie, maakte op mijn uitdrukkelijk verzoek een zeer betrouwbare en bevredigende kwantitatieve en kwalitatieve analyse van het parelmoer, waarvoor ik hem zeer veel dank verschuldigd ben.

De schelp van de Avicula margaritifera, die ons het kostbare parelmoer levert, bestaat, evenals andere tweekleppige schelpen, uit een drievoudige anatomische en chemische samenstelling of uit drie lagen.

Ten eerste, de uitwendige of schubbenlaag, bestaande uit talrijke bruine, over elkaar liggende schubben.

Ten tweede, de kalklaag (Schlossberger's terminologie voor oesterschelpen), bestaande uit een glansloze, krijtwitte, verpulverbare massa, die zich vooral ophoopt tussen de uitwendige en binnenste lagen, ook in voldoende mate tussen de afzonderlijke plaatjes van de eerste, en in minimale hoeveelheden ook in de laatste.

Ten derde, de parelmoerlaag, de binnenste van alle lagen, die behalve de bekende glans de grootste stevigheid bezit en, evenals de uitwendige laag, gelaagd is. Tussen de afzonderlijke lamellen wordt in zeer kleine hoeveelheden een kalkachtige substantie gevonden. Deze verschillende lagen bestaan volgens de analyse van Dr. Klausen uit de volgende samenstelling:

I

De uitwendige schubbenlaag: 10.22 organische substantie; 0.55 HO; 89.23 CO2

CaO, sporen van MgO en alkalische zouten.

II

De kalklaag: 10.15 organische substantie; 0.32 HO; 89.49 CO2

CaO, sporen van MgO en alkalische zouten.

III

De parelmoerlaag: 5.57 HO, onoplosbare organische substantie; 0.11 HO, oplosbare organische substantie; 0.47 HO; 93.555 CO2

CaO; 0.295 alkalische zouten (chloriden en sulfaten).

PO3 kon hierin niet worden aangetoond.

De organische substantie bestaat uit 16.7 procent (resultaat van twee analyses) stikstof. De in HO onoplosbare organische substantie is ook onoplosbaar in verdunde alkaliën en zuren. Geconcentreerde kokende alkaliën en zuren lossen haar wel op, maar ontleden haar.

Fosfor en zwavel konden in de organische substantie niet worden aangetoond.

De organische substantie van parelmoer is volgens de resultaten van de analyse samengesteld uit dezelfde bestanddelen als alle andere schelpen en vertoont evenals deze een groot percentage stikstof.

Bij eenvoudige beschouwing van de omstandigheden waaronder de parelmoerslijpers werken, schijnt het waarschijnlijk dat zij voortdurend het stof inademen, dat met de inspiratie vrij in de bronchiën en uiteindelijk in de longen binnendringt, en dat het stof in het bloed terechtkomt. Ik moest evenwel met alle middelen de waarheid van mijn hypothese bewijzen, te meer daar ik mijn conclusies op dit feit baseer; zulk een leerstelling moet daarom door het betrouwbaarste en eenvoudigste experiment worden bewezen.

Om dit te bereiken plaatste ik een hond in een hermetisch gesloten blikken kist, waarin met behulp van een ventilator parelmoerstof werd geblazen; op deze wijze was de lucht voortdurend meer of minder met het stof verzadigd. Dit stof verkreeg ik uit een parelmoeren knopenfabriek, in een hoeveelheid van ongeveer 60 pond, en nadat het door middel van een zeef van hout- en staalsplinters was gezuiverd, gebruikte ik het voor dit doel. Met deze hoeveelheid zette ik het experiment vier en een halve maand voort, zodat het dier in dit toestel elke dag vier tot vijf uur het geconcentreerde stof moest inademen; de rest van de dag werd het in het hondenhok gehouden. Ik dacht osteitis bij jonge honden op te wekken, maar kon daarvan geen resultaat zien; wat echter het binnendringen en de ophoping van parelmoerstof in de ademhalingsorganen betreft, had ik de beste en opvallendste resultaten. De honden waren geheel met het stof bedekt, en de openingen van hun neusgaten waren na een verblijf van slechts een half uur in het toestel, wanneer dit in volle werking was, dicht met stof overdekt.

Na twee weken begonnen de honden licht te hoesten. Aanvankelijk had ik een teef met twee pups van zes weken oud in het toestel voor het experiment; maar daar de pups op 5 en 12 augustus stierven ten gevolge van een lobulaire pneumonie, moest ik een andere jonge hond nemen om mijn experimenten tot eind september voort te zetten. Bij deze dode dieren kon ik het parelmoerstof aantonen in het slijmvlies van de ademhalingsorganen en in het parenchym van de longen, in het neus-, laryngeale, tracheale en bronchiale slijmvlies. Ik kon het kalkstof slechts aantonen op de epithelia van het slijm en hier en daar in de bovenste laag van de epithelia van het slijmvlies, met behulp van de microscoop en door behandeling met HCl. In de longen van alle vier de honden (waarvan er twee werden gedood) kon het parelmoerstof worden gevonden, niet alleen in de epithelia van de kleinste bronchiën en alveoli, maar ook, en nog duidelijker, ingebed in het parenchym, verspreid in deeltjes ter grootte van een speldenkop en zelfs zo groot als een hennepzaad. Deze ophopingen waren zelfs door aanraking als kalkachtige stof herkenbaar; zij bruisden op bij toevoeging van HCl. Deze ophopingen van kalkstof bevonden zich, zoals microscopisch onderzoek van in alcohol bewaarde preparaten aantoont, in het parenchym van het longweefsel. Daarentegen kon ik in preparaten die langere tijd in „Müller's vloeistof" waren bewaard en die hun CO2

CaO hadden verloren, bij aanzienlijke vergroting uiterst kleine deeltjes van een homogene, lichtbrekende substantie aantonen, deels vrij in het weefsel, deels in ronde cellen, die door toevoeging van een verdunde oplossing van potas, HCl of HNO3 in vorm noch toestand veranderde, en daarom als de organische substantie van het ontkalkte parelmoerstof, „Conchiolin", kan worden beschouwd. Het parelmoerstof moet dus door het epitheel, of na vernietiging daarvan, vanuit de kleinste bronchiën en alveoli in het parenchym zijn doorgedrongen.

Ophopingen van parelmoerstof in de bronchiale klieren van de honden konden niet worden aangetoond. Deze experimenten hebben ongetwijfeld bewezen dat het door parelmoerslijpers ingeademde parelmoerstof onder volkomen analoge omstandigheden als die waaronder de honden geplaatst waren in het longparenchym doordringt, met dit verschil alleen dat de mensen elke dag gedurende langere tijd dezelfde verzadigde schadelijke atmosfeer inademen. Deze conclusie wordt bevestigd door het karakter van de ziekten die onder parelmoerslijpers voorkomen.

In het begin van hun werkzaamheid in deze fabrieken worden de mannen vaak getroffen door catarraal bronchitis. De eigenaars van deze fabrieken willen niet toegeven dat deze ziekten het gevolg zijn van hun werk in de fabriek.

Het schijnt dat de mannen zich na verloop van tijd gewennen aan de irritatie die het stof op de ademhalingsorganen uitoefent en bijgevolg minder vaak hoesten.

Waarneming en ervaring bewijzen dat, wanneer de inademing van enig stof voortdurend is, de ademhalingsorganen minder gevoelig worden voor de irriterende werking daarvan; en wanneer wij bedenken dat de aard van het parelmoerstof zodanig is dat het de weefsels nauwelijks meer dan mechanisch irriteert, zal dit niet vreemd schijnen.

Hirt en Merkel zijn het in hun geschriften over de ziekten van de parelmoerslijpers niet eens. Merkel rekent het parelmoerslijpen tot de beroepen die schadelijk zijn voor de gezondheid. Hirt schenkt er niet veel aandacht aan. Merkel vermeldt een vondst van Greenhow; in de longen van een parelmoerslijper werden ophopingen van stof gevonden variërend van de grootte van een gierstkorrel tot die van een hazelnoot, hetgeen de juistheid van onze experimenten bevestigt. Het zou van groot belang zijn morbiditeits- en mortaliteitsstatistieken van dit beroep te verzamelen. Wenen zou daarvoor de beste plaats zijn; daar bevinden zich de bloeiendste fabrieken van deze soort. Er zijn ongeveer tweehonderd tot driehonderd mannen werkzaam in de mij bekende fabrieken.

Het trof mij als een opmerkelijk feit dat in elke fabriek die ik bezocht de werkenden tussen twaalf en twintig jaar oud waren. Op navraag over dit onderwerp kon ik slechts ontwijkende en onbevredigende antwoorden krijgen.

Laten wij nu de etiologie en pathogenese van deze ziekten beschouwen.

Wij vinden ten eerste dat de ziekte is waargenomen bij jonge mensen die nog niet volgroeid waren, vóór en na de puberteit. Er is ons geen geval bekend waarin een volledig uitgegroeid individu erdoor werd getroffen. Na gedurende kortere of langere tijd, dat wil zeggen van verscheidene maanden tot een of twee jaar, in deze fabrieken te hebben gewerkt, krijgt een deel van deze mannen de ziekte. (Ik kan het percentage niet precies opgeven.) Arbeiders die eenmaal door de ziekte zijn getroffen, blijven er altijd weer vatbaar voor wanneer zij hun werk hervatten. De ziekte toont zich eerst door een meer of minder hevige pijn in het been dat later de zetel van de ziekte wordt. De pijn komt gewoonlijk plotseling op; in de vroege stadia van de aandoening is zij continu, maar na verscheidene dagen licht remitterend, en wordt door de patiënt gewoonlijk beschreven als een reumatische pijn. Zij is streng gelokaliseerd in dat deel van het been waarin de verdere ontwikkeling van de ziekte plaatsvindt. Personen die eerder getroffen zijn geweest herkennen het begin van de aandoening onmiddellijk aan het eigenaardige pijngevoel dat bij de ziekte hoort. In het begin neemt de pijn niet toe door druk op het been, noch door musculaire inspanning.

Kort na het optreden van de pijn wordt de algemene gezondheid aangetast en treedt lichte koorts op. Zieke personen die ik vaak behandelde en bij wie ik goede gelegenheid had waarnemingen te doen, hadden altijd lichte koorts zonder koude rilling. Vermeerderde dorst, verminderde appetijt, gedeeltelijke of totale slapeloosheid, algemeen hittegevoel, afwisselend met lichte rilling (soms koude rilling), afscheiding van donkergekleurde urine, met bezinksel; dit zijn de algemene symptomen. Een verhoogde temperatuur hield bij patiënten in de kliniek een paar dagen aan, totdat de toename van de pijn en de verergering van de koorts het werken onmogelijk maakten. Dan treedt zwelling van het aangedane been op als tweede symptoom.

De zwelling ontwikkelt zich altijd eerst aan het ene of andere uiteinde van een diafyse, nooit in het midden ervan, noch aan de epifyse . Indien de ziekte in een lang been zit, ontwikkelt de zwelling zich op een streng omschreven plek, vanwaar zij zich uitbreidt.

Uitwendig waarneembare zwelling is in het begin zuiver periostaal, en naar de overeenkomstige epifyse zowel als aan de rand van de diafyse duidelijk aangegeven met een scherpe, heldere, duidelijke begrenzing. De omliggende weke delen kunnen later in meerdere of mindere mate aan de zwelling deelnemen en dan aanzienlijke zwelling van de aangedane ledematen veroorzaken. De zwelling is uiterst pijnlijk bij de geringste aanraking, zoals iedere andere zwelling van het periost. Haar consistentie kan variëren. Zij is aanvankelijk zacht, elastisch, meer of minder duidelijk fluctuerend. Na langere tijd wordt zij hard en kan zo hard als bot worden. Wij hebben in onze kliniek geen geval gezien waarin zich een abces had gevormd, maar toch konden wij in twee onder onze waarneming gekomen gevallen door de duidelijke fluctuatie met zekerheid een vochtophoping diagnosticeren, die later weer was geresorbeerd.

English vermeldt een geval waarin abcesvorming optrad. Ik heb verscheidene malen een verbeningsachtige zwelling gezien die na kortere of langere tijd verdween.

De zwelling schrijdt met de ziekte voort van het uiteinde van de diafyse naar het midden van het been; zij kan zich vervolgens over de gehele lengte ervan uitbreiden en ook over de epifyse, en er treedt dan ontsteking van de gewrichten op, die in suppuratie kan eindigen.

English brengt dit voortdurende optreden van de zwelling aan een uiteinde van de diafyse in verband met het verloop van de voedingsarteriën en drukt zich als volgt uit: "De ziekte begint altijd aan dat uiteinde van de diafyse waarheen de arteria nutriens loopt; het is het punt waar de bloeddruk het grootst is en zij schrijdt voort naar het tegenoverliggende uiteinde."

English komt tot deze conclusie door het optreden en de voortgang van de zwelling te vergelijken met het verloop van de arteria nutriens in de beenderen die in de door hem waargenomen gevallen waren aangetast. English schijnt te menen dat een grote bloeddruk de ziekte veroorzaakt, of althans dat deze een van de voornaamste factoren is. Het is zeer moeilijk te begrijpen wat de richting van een arterie of een grotere bloeddruk te maken heeft met het ontstaan van een ontstekingsproces. Ik moet zijn conclusies tegenspreken, trachten de mijne te bepalen en in het kort mijn opvattingen over de etiologie en pathogenese van de osteitis bij parelmoerslijpers uiteenzetten.

Ik beschouw het stof van het parelmoer, dat, zoals bewezen is, door de ademhaling (met de ingeademde lucht) in het longweefsel binnendringt, als de schadelijke factor die de osteitis veroorzaakt.

De Conchiolin moet de prikkelende stof zijn die de ontsteking van de beenderen veroorzaakt. De vertraging van de bloedstroom in de capillairen van het merg moet het gevolg zijn van ophoping van Conchiolin in de vaten, waardoor obliteratie van de kleinste vaten en dientengevolge embolie ontstaat. In elk opzicht beschouw ik de Conchiolin, de onoplosbare organische substantie van het parelmoer, als de irriterende factor.

De multipliciteit van de osteitis bij parelmoerslijpers vertoont enige overeenkomst met de periostitis ten gevolge van syfilis, pyæmie of septicæmie.

De etiologie en pathogenese van genoemde ziekte kunnen als volgt zijn: De parelmoerslijpers ademen het parelmoerstof in, dat gedeeltelijk in het longweefsel binnendringt en gedeeltelijk weer wordt opgehoest. Het stof hoopt zich in de longen op in kleine verspreide deeltjes en veroorzaakt een plaatselijke ontsteking van het longweefsel, die zelden of nooit merkbare symptomen vertoont. Het kan echter in de loop van de tijd, door aanhoudende inademing, zulke veranderingen in het longweefsel teweegbrengen als volgen op de inademing van iedere andere soort stof. Het parelmoerstof, bestaande uit CO2

CaO en Conchiolin, wordt geleidelijk in het longweefsel veranderd. De CO2

CaO wordt opgelost en de Conchiolin blijft als een onoplosbare substantie in de lichaamsvloeistoffen achter; deze komt, evenals andere soorten stof, in de circulatie, hoopt zich op in de capillairen aan de uiteinden van de diafysen, en sluit uiteindelijk de kleinste arteriën af en veroorzaakt een infarct. De primaire osteomyelitis leidt slechts door contiguïteit tot osteitis, periostitis en gewrichtsontsteking. Als een osteomyelitis veroorzaakt door een bepaalde substantie van het parelmoer mogen wij haar een "Conchiolin-osteomyelitis" noemen.

De osteitis en periostitis, die de osteomyelitis steeds vergezellen, moeten volgens bovenstaande verklaring slechts beschouwd worden als voortschrijdende ontstekingen van de desbetreffende weefsels en hebben daarvoor geen specificiteit. Maar indien, zoals de ervaring leert, de inademing van hoornstof een soortgelijke of dezelfde beenziekte voortbrengt, wat ik zeer waarschijnlijk acht, dan kan er behalve de Conchiolin-osteomyelitis ook een osteomyelitis door hoornsubstantie bestaan.

Hier volgen enkele klinische waarnemingen:

I

Ostitis maxillæ inferioris. B. T., vijftien jaar oud, werkzaam in een parelmoerfabriek; tevens osteitis van de onderarm.

II

Ostitis radii et ulnæ utriusque. N. F., zeventien jaar oud, twee jaar werkzaam.

III

Ostitis fibulæ sin. J. J., zestien jaar oud, drie jaar werkzaam in de fabriek.

IV

Ostitis ulnæ dext. D. T., vijftien jaar oud, anderhalf jaar in de fabriek.

V

Ostitis ossium metatarsi pedis sin. T. G., veertien jaar oud, twee jaar in de fabriek. Eerste maal in onze kliniek 20 mei 1872. Tweede maal, Ostitis ulnæ sin., december 1873. Derde maal, Ostitis scapulæ sin., oktober 1874. Vierde maal, Ostitis humeri sin., ossis cuboidei sin., et ossis tali dext., 19 december 1874.

VI

Ostitis femoris sin. K. Sch., achttien jaar oud, drie en een half jaar werkzaam in een parelmoerfabriek.

Al deze gevallen tonen aan dat de beenontsteking van de parelmoerslijpers altijd begint als een osteomyelitis, en dat de ostitis en periostitis als gevolg daarop volgen.

Overeenkomstig onze bekendheid met het karakter van de osteitis van de lange beenderen moet de etiologie en pathogenese van de primaire osteomyelitis in de korte en platte beenderen tot hetzelfde proces worden herleid; dat wil zeggen tot de ophoping van

Conchiolin in de sponsachtige substantie en embolie van de kleinste bloedvaten.

Ik heb nog slechts één feit op te merken, namelijk dat de periostale zwelling onder analoge symptomen als een periostaal abces verschijnt, maar dat wij toch nooit gelegenheid hebben gehad een spontane perforatie te zien, doch steeds resorptie.

De uitkomst van de ziekte is volgens de huidige ervaring in de regel resolutie; dat wil zeggen gunstig. Suppuratie komt minder vaak voor.

De vraag waarom personen die eenmaal zijn getroffen opnieuw vatbaar zijn voor deze ziekte, is nog niet opgelost, daar de ontsteking in het algemeen de tweede maal niet op dezelfde plaats optreedt, maar integendeel op een nieuwe plaats, zodat men haar telkens een nieuwe bijzondere ziekte kan noemen. Vreemd genoeg zijn personen die de fabrieken verlaten vrij van de ziekte, maar zodra zij weer aan het werk gaan, krijgen zij de ziekte opnieuw.

De prognose is gunstig. De voeding is niet verstoord en nadat het ontstekingsproces is geweken, kan volkomen gezondheid volgen.