Conchiolinum

Langenbeck's Archiv f. Klin. Chirurgie, XVIII, partea 4. Inflamația oaselor (osteita) la șlefuitorii de sidef, de Dr. Carl Gussenbaner. Prof. Billroth a observat în clinica sa, în cursul ultimilor patru ani, mai multe cazuri de inflamație osoasă particulară la șlefuitorii de sidef, asupra căreia English (Wien. Med. Wochenschrift, 1870) a atras pentru prima dată atenția. Caracteristicile particulare au fost deja definite, împreună cu descrierea evoluției bolii, în publicațiile sale pe această temă, astfel încât clasificarea acestei boli drept una nouă și distinctă este pe deplin întemeiată. English consideră că însăși ocupația de șlefuitor de sidef este cauza bolii. Prin urmare, pe baza cazurilor ajunse sub observația noastră, trebuia să valorificăm experiențele clinice atent culese în două direcții, consemnând variațiile simptomelor și reprezentând astfel tabloul general al bolii în ceea ce privește etiologia, evoluția și rezultatele, pentru a verifica observațiile anterioare sau pentru a le completa. Etiologia, în ceea ce privește legătura intimă dintre această boală și ocupația șlefuitorilor de sidef, trebuia, dacă era posibil, să fie confirmată sau dovedită. În această privință, inspectarea încăperilor fabricilor și urmărirea îndeaproape a fabricării nasturilor de sidef ne oferă informațiile cele mai sigure; pe aceste informații ne întemeiem teza.

În acest scop am vizitat mai multe asemenea fabrici și am ajuns la convingerea că, în toate, asupra muncitorilor acționează unul și același agent nociv, care produce inflamația osoasă particulară. Această materie nocivă este praful de sidef, care se afla în suspensie atât de densă în aerul tuturor fabricilor inspectate, încât, după câteva minute, îmbrăcămintea devenea cenușie.

Aceste așa-numite fabrici de nasturi „de sidef” nu sunt deloc așa cum ni le imaginăm și nici asemenea altor fabrici, cu încăperi mari și ventilație suficientă, corespunzătoare numărului de muncitori angajați; dimpotrivă, sunt încăperi mici și joase, în care sunt amplasate între patru și șase sau mai multe strunguri, astfel încât muncitorii abia au loc suficient pentru a se mișca liber. Niciunul dintre instrumente nu poate da naștere acestei inflamații osoase particulare. Manipulările necesare nu diferă de cele folosite în general de strungari. Singura diferență existentă este materia primă.

Strungarii în metal și lemn furnizează, fără îndoială, un procent mare de boli ale organelor respiratorii produse prin inhalarea prafului, dar nu sunt niciodată afectați de aceleași boli ca șlefuitorii de sidef.

English a ridicat problema căruia dintre constituenții sidefului i se datorează efectele nocive și a afirmat că strungarii în corn sunt, de asemenea, afectați de boli, și chiar mai frecvent decât șlefuitorii de sidef; el consideră că ingredientele organice ale acestor materiale ar putea fi agenții nocivi. English nu spune în mod categoric dacă cei dintâi sunt afectați de boli similare și se pare că asemenea cazuri nu au ajuns niciodată sub propria sa observație.

Hirt și Merkel, în valoroasa lor lucrare despre bolile provocate de inhalarea prafului, nu menționează niciun caz de boală analogă la strungarii în corn. Or, dacă ideea că inhalarea prafului de sidef produce o asemenea boală ar fi corectă, modul său de acțiune rămâne un mister. În ce mod se produc aceste efecte nocive? Prin producerea unei tulburări generale de nutriție, a unei discrazii, după cum presupune English, sau în alt mod?

Răspunsul la această întrebare va constitui tema lucrării de față, în care discutarea etiologiei și patogenezei acestei boli va reprezenta partea principală.

Prima întrebare, dacă inhalarea prafului de sidef provoacă boala, impune examinarea atentă, din punct de vedere chimic, a constituenților săi. Se prelucrează aproape exclusiv straturile interioare. După ce sideful este împărțit în bucăți mici, potrivite scopului, cele două straturi sunt separate prin despicare, iar stratul interior al cochiliei este folosit pentru activitatea șlefuitorilor. Prin urmare, praful produs prin șlefuire este alcătuit exclusiv din particule ale acestui strat interior. Cantitatea minimă de praf produsă de instrumentele din oțel folosite la această muncă și așchiile de lemn provenite de la strunguri se depun, prin propria greutate, pe podea și, în consecință, nu trebuie luate în considerare.

Șlefuirea bucăților de cochilie produce numai o cantitate mică de praf sau chiar deloc, deoarece șlefuirea se face în general pe o piatră de polizor umedă. Este, așadar, suficient de clar că praful aflat în suspensie în atelier este alcătuit în principal din particule provenite din stratul interior al sidefului. Potrivit analizei chimice a cochiliilor de bivalve în general, sideful este alcătuit din 90–95 la sută CO2

CaO, 2–3 la sută materie organică și aproximativ același procent de alte săruri. Nu a putut fi găsită o analiză sigură și corectă a sidefului. Cunoașterea constituenților săi era necesară pentru înțelegerea efectelor prafului. Dr. Klansen, asistent la Institutul Patologic de Chimie, a efectuat, la cererea mea specială, o analiză cantitativă și calitativă foarte sigură și satisfăcătoare a sidefului, pentru care îi sunt profund îndatorat.

Cochilia de Avicula margaritifera, care ne furnizează prețiosul sidef, este alcătuită, asemenea altor cochilii de bivalve, din trei tipuri de constituenți sau straturi anatomice și chimice.

În primul rând, straturile externe sau solzoase, alcătuite din numeroși solzi bruni suprapuși.

În al doilea rând, stratul calcaros (terminologia lui Schlossberger pentru cochiliile de stridii), alcătuit dintr-o masă friabilă, albă ca creta și lipsită de luciu, acumulată mai ales între straturile exterior și interior, de asemenea în cantitate apreciabilă între lamelele individuale ale celui dintâi și, în cantități minime, și în cel din urmă.

În al treilea rând, stratul de sidef, cel mai interior dintre toate straturile, care, pe lângă strălucirea cunoscută, posedă cea mai mare rezistență și este stratificat asemenea stratului exterior. Între lamelele individuale se găsește o substanță calcaroasă în cantități infime. Potrivit analizei Dr. Klausen, aceste straturi diferite au următoarele compoziții:

I

Stratul solzos exterior: 10,22 substanță organică; 0,55 HO; 89,23 CO2

CaO, urme de MgO și săruri alcaline.

II

Stratul calcaros: 10,15 substanță organică; 0,32 HO; 89,49 CO2

CaO, urme de MgO și săruri alcaline.

III

Stratul de sidef: 5,57 HO, substanță organică insolubilă; 0,11 HO, substanță organică solubilă; 0,47 HO; 93,555 CO2

CaO; 0,295 săruri alcaline (cloruri și sulfați).

PO3 nu a putut fi detectat în acesta.

Substanța organică este alcătuită din 16,7 la sută azot (rezultatele a două analize). Substanța organică insolubilă în HO este, de asemenea, insolubilă în alcalii și acizi diluați. Alcaliile și acizii concentrați și fierbinți o dizolvă, dar o descompun.

Fosforul și sulful nu au putut fi detectate în substanța organică.

Potrivit rezultatelor analizei, substanța organică a sidefului este alcătuită din aceiași constituenți ca toate celelalte cochilii și prezintă, asemenea acestora, un procent mare de azot.

Din simpla observare a împrejurărilor în care lucrează șlefuitorii de sidef, pare probabil că aceștia respiră neîncetat praful, care pătrunde liber, odată cu inspirația, în bronhii și, în cele din urmă, în plămâni, și că praful pătrunde în sânge. Cu toate acestea, trebuia să dovedesc prin toate mijloacele adevărul ipotezei mele, cu atât mai mult cu cât îmi întemeiez concluziile pe acest fapt; o asemenea teză trebuie, prin urmare, dovedită prin experimentul cel mai sigur și mai simplu.

Pentru aceasta am introdus un câine într-o cutie de tablă închisă ermetic, în care praful de sidef era suflat cu ajutorul unui ventilator; în acest fel, aerul era în permanență mai mult sau mai puțin saturat cu praf. Am obținut acest praf de la o fabrică de nasturi de sidef, în cantitate de aproximativ 60 de livre, și, după ce l-am curățat de așchiile de lemn și de oțel cu ajutorul unei site, l-am folosit în scopul menționat. Cu această cantitate am continuat experimentul timp de patru luni și jumătate, astfel încât animalul trebuia să inhaleze în acest aparat praful concentrat timp de patru până la cinci ore în fiecare zi; în restul zilei era ținut în adăpostul pentru câini. Mă gândisem să produc osteită la câinii tineri, dar nu am putut observa niciun rezultat; în ceea ce privește însă pătrunderea și acumularea prafului de sidef în organele respiratorii, am obținut rezultate dintre cele mai bune și mai izbitoare. Câinii erau acoperiți în întregime cu praf, iar orificiile nărilor le erau acoperite dens de acesta după numai o jumătate de oră petrecută în aparat, atunci când acesta funcționa la capacitate deplină.

După două săptămâni, câinii au început să tușească ușor. La început am avut în aparat, pentru experiment, o femelă cu doi pui în vârstă de șase săptămâni; dar, întrucât puii au murit la 5 și 12 august, în urma unei pneumonii lobulare, a trebuit să iau un alt câine tânăr pentru a-mi continua experimentele până la sfârșitul lunii septembrie. La aceste animale moarte am putut detecta praful de sidef în mucoasa organelor respiratorii și în parenchimul plămânilor, în mucoasele nazală, laringiană, traheală și bronșică. Am putut detecta praful calcaros numai pe epiteliile acoperite de mucus și, pe alocuri, în stratul cel mai superficial al epiteliilor mucoasei, prin examinare microscopică și prin tratare cu HCl. În plămânii tuturor celor patru câini (doi dintre ei au fost sacrificați), praful de sidef a putut fi găsit nu numai în epiteliile celor mai mici bronhii și ale alveolelor, ci și, într-o măsură mai pronunțată, înglobat în parenchim, diseminat în particule de mărimea unui vârf de ac și chiar de mărimea unei semințe de cânepă. Aceste acumulări puteau fi recunoscute chiar și la atingere ca materie calcaroasă; ele produceau efervescență la adăugarea de HCl. După cum dovedește examinarea microscopică a preparatelor conservate în alcool, aceste acumulări de praf calcaros erau prezente în parenchimul țesutului pulmonar. Dimpotrivă, în preparatele păstrate mai mult timp în „lichidul lui Müller” și care pierduseră CO2

CaO, am putut detecta, la o mărire considerabilă, particule extrem de mici dintr-o substanță omogenă care refracta lumina, aflate parțial libere în țesut și parțial în celule rotunde, a căror formă sau stare nu era modificată deloc prin adăugarea unei soluții diluate de potasă, de HCl sau de HNO3 și care, prin urmare, poate fi considerată substanța organică a prafului de sidef decalcificat, „Conchiolin”. Praful de sidef trebuie, așadar, să fi pătruns din cele mai mici bronhii și alveole, prin epiteliu sau după distrugerea acestuia, în parenchim.

Nu au putut fi detectate acumulări de praf de sidef în ganglionii bronșici ai câinilor. Aceste experimente au dovedit fără îndoială că praful de sidef inhalat de șlefuitorii de sidef pătrunde în parenchimul pulmonar în condiții perfect analoge celor în care au fost plasați câinii, cu singura deosebire că oamenii respiră zilnic, un timp mai îndelungat, aceeași atmosferă nocivă saturată. Această concluzie este susținută de caracterul bolilor predominante printre șlefuitorii de sidef.

La începutul angajării în aceste fabrici, bărbații sunt frecvent afectați de bronșită catarală. Proprietarii fabricilor nu vor să admită că aceste boli sunt consecința muncii în fabrică.

Se pare că, după un timp, muncitorii se obișnuiesc cu iritația exercitată de praf asupra organelor respiratorii și, în consecință, tușesc mai rar.

Observațiile și experiența dovedesc că, atunci când inhalarea oricărui praf este constantă, organele respiratorii devin mai puțin sensibile la acțiunea lui iritantă; dacă ne amintim că praful de sidef are asemenea proprietăți încât irită țesuturile aproape exclusiv pe cale mecanică, acest fapt nu va părea straniu.

Hirt și Merkel nu concordă în scrierile lor privitoare la bolile șlefuitorilor de sidef. Merkel clasifică șlefuirea sidefului printre ocupațiile dăunătoare sănătății. Hirt nu îi acordă multă atenție. Merkel menționează o descoperire a lui Greenhow: în plămânii unui șlefuitor de sidef au fost găsite acumulări de praf cu dimensiuni de la aceea a unei semințe de mei până la aceea a unei alune, fapt care confirmă veridicitatea experimentelor noastre. Ar fi de mare interes să se culeagă statistici privind morbiditatea și mortalitatea din această profesie. Viena ar fi locul cel mai potrivit în acest scop; acolo se află cele mai înfloritoare fabrici de acest fel. În fabricile pe care le cunosc sunt angajați aproximativ două sute până la trei sute de bărbați.

M-a izbit faptul remarcabil că, în fiecare fabrică vizitată, angajații aveau vârste între doisprezece și douăzeci de ani. Când am cerut lămuriri asupra acestui subiect, am primit numai răspunsuri evazive și nesatisfăcătoare.

Să examinăm acum etiologia și patogeneza acestor boli.

Constatăm mai întâi că boala a fost observată la tineri încă nematurizați, înainte și după pubertate. Nu cunoaștem niciun caz în care să fi fost afectat un individ complet maturizat. După ce lucrează în aceste fabrici un timp mai lung sau mai scurt, adică de la câteva luni până la unul sau doi ani, o parte dintre acești bărbați contractează boala. (Nu pot preciza procentul.) Muncitorii afectați o dată de boală sunt întotdeauna predispuși din nou la aceasta când își reiau munca. Boala se manifestă mai întâi printr-o durere mai mult sau mai puțin intensă în osul care devine ulterior sediul bolii. Durerea apare în general brusc; în stadiile timpurii ale bolii este continuă, dar după câteva zile devine ușor remitentă și este descrisă în general de pacient drept durere reumatică. Este strict localizată în porțiunea osului în care are loc dezvoltarea ulterioară a bolii. Persoanele care au mai fost afectate recunosc imediat debutul bolii după senzația dureroasă particulară care îi aparține. La început, durerea nu este accentuată nici de apăsarea osului, nici de efortul muscular.

Curând după apariția durerii este afectată starea generală de sănătate și apare o febră ușoară. Persoanele bolnave pe care le-am îngrijit frecvent și asupra cărora am avut bune posibilități de observație prezentau întotdeauna o febră ușoară, fără frison. Sete crescută, apetit diminuat, insomnie parțială sau totală, senzație generală de căldură alternând cu o ușoară senzație de frig (uneori frison), secreția unei urine de culoare închisă, cu sediment; acestea sunt simptomele generale. La pacienții din clinică, temperatura ridicată continua timp de câteva zile, până când intensificarea durerii și exacerbarea febrei făceau imposibilă munca. Apoi, ca al doilea simptom, apare tumefierea osului bolnav.

Tumefierea se dezvoltă întotdeauna mai întâi la unul sau celălalt capăt al unei diafize, niciodată la mijlocul acesteia și nici pe epifiză. Dacă boala se află într-un os lung, tumefierea se dezvoltă într-un punct strict circumscris, de unde se extinde.

Tumefierea perceptibilă extern este la început pur periostală și este delimitată de o margine netă, clară și distinctă atât în direcția epifizei corespunzătoare, cât și la limita diafizei. Ulterior, părțile moi înconjurătoare pot participa într-o măsură mai mare sau mai mică la tumefiere și provoacă atunci o umflare considerabilă a extremităților afectate. Tumefierea este extrem de dureroasă la cea mai ușoară atingere, așa cum orice altă tumefiere este extrem de dureroasă la cea mai ușoară atingere, așa cum este orice altă tumefiere a periostului. Consistența ei poate varia. La început este moale, elastică, mai mult sau mai puțin distinct fluctuentă. După o perioadă mai lungă devine solidă și poate ajunge la fel de dură ca osul. Nu am văzut în clinica noastră niciun caz în care să se fi format un abces; totuși, în două cazuri aflate sub observația noastră, am putut diagnostica în mod cert, prin fluctuația distinctă, o acumulare de lichid care ulterior fusese reabsorbită.

English menționează un caz în care s-a produs formarea unui abces. Am observat de mai multe ori o tumefiere asemănătoare unei osificări, care a dispărut după un timp mai scurt sau mai lung.

Tumefierea progresează odată cu boala de la capătul diafizei spre mijlocul osului; apoi se poate extinde pe întreaga lui lungime și, de asemenea, peste epifiză, producându-se inflamația articulațiilor, care se poate încheia prin supurație.

English asociază apariția constantă a tumefierii la unul dintre capetele diafizei cu traiectul arterelor nutritive și se exprimă astfel: „Boala începe întotdeauna la acel capăt al diafizei spre care se îndreaptă arteria nutriens; acesta este punctul în care presiunea sângelui este cea mai mare, iar boala progresează către capătul opus.”

English ajunge la această concluzie comparând apariția și progresia tumefierii cu traiectul arteria nutriens pe oasele care erau bolnave în cazurile observate de el. English pare să considere că o presiune sanguină mare provoacă boala sau, cel puțin, că reprezintă unul dintre factorii principali. Este foarte greu de înțeles ce legătură are direcția unei artere sau o presiune sanguină mai mare cu originea unui proces inflamator. Trebuie să îi contrazic concluziile, să încerc să le definesc pe ale mele și să îmi explic pe scurt opiniile asupra etiologiei și patogenezei osteitei la șlefuitorii de sidef.

Consider că praful de sidef, care, după cum s-a dovedit, pătrunde prin actul respirației (odată cu aerul respirator) în țesuturile pulmonare, este agentul nociv care produce osteita.

Conchiolin trebuie să fie iritantul care produce inflamația oaselor. Încetinirea curentului sanguin în capilarele măduvei trebuie să fie consecința acumulării de Conchiolin în vase, provocând obliterarea celor mai mici vase și, în consecință, embolie. Din toate punctele de vedere, consider că substanța iritantă este Conchiolinul, substanța organică insolubilă a sidefului.

Multiplicitatea osteitei la șlefuitorii de sidef prezintă o oarecare asemănare cu periostita consecutivă sifilisului, piemiei sau septicemiei.

Etiologia și patogeneza bolii menționate pot fi următoarele: șlefuitorii de sidef inhalează praful de sidef, care pătrunde parțial în țesutul pulmonar și este parțial expectorat din nou. Praful se acumulează în plămâni sub forma unor mici particule diseminate și produce o inflamație locală a țesuturilor pulmonare, care rareori prezintă vreun simptom perceptibil. Cu toate acestea, în decursul timpului, prin inhalare îndelungată, poate provoca în țesuturile pulmonare modificări precum cele care urmează inhalării oricărui alt fel de praf. Praful de sidef, alcătuit din CO2

CaO și Conchiolin, se modifică treptat în țesutul pulmonar. CO2

CaO se dizolvă, iar Conchiolin rămâne ca substanță insolubilă în lichidele organismului; acesta pătrunde în circulație asemenea altor tipuri de praf, se acumulează în capilarele de la capetele diafizelor și, în cele din urmă, obturează cele mai mici artere și provoacă un infarct. Osteomielita primară conduce numai prin contiguitate la osteită, periostită și inflamație articulară. Fiind o osteomielită provocată de o anumită substanță a sidefului, o putem numi „osteomielită cu Conchiolin”.

Osteita și periostita care însoțesc întotdeauna osteomielita trebuie considerate, potrivit explicației de mai sus, numai inflamații progresive ale țesuturilor respective și nu au nimic specific. Dar dacă, după cum ne învață experiența, inhalarea prafului de corn produce o boală osoasă similară sau identică, ceea ce consider foarte probabil, atunci, pe lângă osteomielita cu Conchiolin, ar putea exista și o osteomielită cu substanță de corn.

Iată câteva observații clinice:

I

Ostitis maxillæ inferioris. B. T., în vârstă de cincisprezece ani, angajat într-o fabrică de sidef; de asemenea, osteită a antebrațului.

II

Ostitis radii et ulnæ utriusque. N. F., în vârstă de șaptesprezece ani, angajat de doi ani.

III

Ostitis fibulæ sin. J. J., în vârstă de șaisprezece ani, angajat de trei ani în fabrică.

IV

Ostitis ulnæ dext. D. T., în vârstă de cincisprezece ani, în fabrică de un an și jumătate.

V

Ostitis ossium metatarsi pedis sin. T. G., în vârstă de paisprezece ani, în fabrică de doi ani. Prima dată în clinica noastră, 20 mai 1872. A doua oară, Ostitis ulnæ sin., decembrie 1873. A treia oară, Ostitis scapulæ sin., octombrie 1874. A patra oară, Ostitis humeri sin., ossis cuboidei sin., et ossis tali dext., 19 decembrie 1874.

VI

Ostitis femoris sin. K. Sch., în vârstă de optsprezece ani, a lucrat trei ani și jumătate într-o fabrică de sidef.

Toate aceste cazuri arată că inflamația osoasă a șlefuitorilor de sidef începe întotdeauna ca osteomielită și că osteita și periostita urmează drept consecință.

Potrivit cunoștințelor noastre privind caracterul osteitei oaselor lungi, etiologia și patogeneza osteomielitei primare din oasele scurte și plate trebuie puse pe seama aceluiași proces, și anume acumularea de

Conchiolin în substanța spongioasă și embolia celor mai mici vase sanguine.

Mai am de remarcat un singur fapt: tumefierea periostală apare cu simptome analoge celor ale unui abces periostal, dar, cu toate acestea, nu am avut niciodată ocazia să observăm o perforație spontană, ci întotdeauna reabsorbția.

Potrivit experienței de până acum, rezultatul bolii este, de regulă, rezoluția, adică este favorabil. Supurația este mai puțin frecventă.

Întrebarea de ce persoanele afectate o dată sunt din nou predispuse la această boală nu este încă elucidată; întrucât inflamația nu apare, în general, a doua oară în același loc, ci, dimpotrivă, într-un loc nou, poate fi numită de fiecare dată o nouă boală distinctă. În mod ciudat, persoanele care părăsesc fabricile nu mai suferă de boală, dar, de îndată ce revin la muncă, fac din nou boala.

Prognosticul este favorabil. Nutriția nu este tulburată și, după remiterea procesului inflamator, poate urma restabilirea deplină a sănătății.