Conchiolinum

Langenbeck's Archiv f. Klin. Chirurgie, XVIII, parte 4. Inflamação dos ossos (osteíte) nos esmerilhadores de madrepérola, pelo Dr. Carl Gussenbaner. O Prof. Billroth observou, na sua clínica, durante os últimos quatro anos, vários casos de uma inflamação óssea peculiar em esmerilhadores de madrepérola, para a qual English (Wien. Med. Wochenschrift, 1870) chamou primeiro a atenção. As características peculiares já foram definidas, juntamente com uma descrição da evolução da doença, nas suas publicações sobre este assunto, de tal modo que a classificação desta doença como nova e especial é perfeitamente digna de confiança. English pensa que a própria ocupação dos esmerilhadores de madrepérola é a causa da doença. Tínhamos, portanto, de aproveitar, em dois sentidos, a experiência clínica cuidadosamente recolhida a partir dos casos que nos vieram à observação: assinalar as variações dos sintomas e representar assim o quadro geral da doença, com referência à etiologia, ao curso e aos resultados; verificar as observações prévias ou acrescentar-lhes algo. A etiologia, no que respeita à íntima relação desta doença com a ocupação dos esmerilhadores de madrepérola, devia, se possível, ser confirmada ou demonstrada. A este respeito, a inspeção das dependências fabris e a observação atenta da fabricação de botões de madrepérola fornecem-nos informações muito seguras; sobre essas informações baseamos a nossa tese.

Com esse propósito visitei várias dessas fábricas e cheguei à convicção de que, em todas elas, apenas um mesmo agente nocivo afeta os operários e produz a peculiar inflamação dos ossos. Essa matéria nociva é a poeira da madrepérola, que se encontrava tão densamente suspensa no ar em todas as fábricas inspecionadas, que em poucos minutos as vestes ficavam cinzentas.

Estas chamadas fábricas de botões de «madrepérola» não são de modo algum aquilo que imaginamos, nem semelhantes a outras fábricas, com grandes salas e ventilação suficiente, correspondente ao número de operários empregados, mas, pelo contrário, são salas pequenas e baixas, nas quais se colocam quatro a seis ou mais tornos, de modo que os operários mal dispõem de espaço suficiente para se moverem livremente. Nada nos utensílios pode dar origem a esta peculiar inflamação dos ossos. As manipulações necessárias não diferem das geralmente usadas pelos torneiros. A única diferença existente é a matéria-prima bruta.

Os torneiros de metal e de madeira fornecem, sem dúvida, uma grande percentagem das doenças dos órgãos respiratórios produzidas pela inalação de poeira, mas nunca são acometidos das mesmas doenças que os esmerilhadores de madrepérola.

English levantou a questão de saber a qual dos constituintes da madrepérola se devem os efeitos nocivos, e declarou que os torneiros de chifre também são afetados por doenças, e com mais frequência do que os esmerilhadores de madrepérola; pensa ele que os ingredientes orgânicos desses materiais podem ser os agentes nocivos. English não afirma positivamente se os primeiros são acometidos por doenças semelhantes, e parece que tais casos nunca se apresentaram à sua própria observação.

Hirt e Merkel, na sua valiosa obra sobre as doenças produzidas pela inalação de poeira, não mencionam um caso de doença análoga entre os torneiros de chifre. Ora, se a ideia de que a inalação da poeira de madrepérola produz tal doença fosse correta, o modo da sua ação é um mistério. De que maneira ocorrem esses efeitos nocivos? Pela produção de uma perturbação geral da nutrição, de uma discrasia, como supõe English, ou de que outro modo?

Responder a esta pergunta será o tema do nosso presente trabalho, no qual a discussão da etiologia e da patogénese desta doença constituirá a parte principal.

A primeira questão, a de saber se a inalação da poeira da madrepérola causa a doença, exige um exame minucioso dos seus constituintes sob o ponto de vista químico. São quase exclusivamente as camadas internas que são trabalhadas. Depois de a madrepérola ser dividida em pequenas partes adaptadas ao fim pretendido, as duas camadas são separadas por clivagem, e a camada interna da concha é empregada no trabalho dos esmerilhadores. A poeira produzida pelo esmerilhamento consiste, portanto, exclusivamente em partículas desta camada interna. A quantidade mínima de poeira produzida pelos instrumentos de aço usados neste trabalho, e as lascas de madeira provenientes dos tornos, depositam-se pela gravidade no chão e, consequentemente, não precisam de ser levadas em conta.

O desbaste dos pedaços de concha produz apenas pequena quantidade de poeira, ou mesmo nenhuma, pois o desbaste é geralmente feito sobre uma mó húmida. É, portanto, bastante claro que a poeira suspensa na oficina consiste sobretudo em partículas provenientes da camada interna da madrepérola. Segundo a análise química das conchas bivalves em geral, a madrepérola consiste em 90-95 por cento de CO2

CaO, 2-3 por cento de matéria orgânica e aproximadamente a mesma percentagem de outros sais. Não se encontrou uma análise fiável e correta da madrepérola. O conhecimento dos seus constituintes era necessário para compreender os efeitos da poeira. O Dr. Klansen, assistente do Instituto Patológico de Química, realizou, a meu pedido especial, uma análise quantitativa e qualitativa muito fiável e satisfatória da madrepérola, pela qual lhe sou muito grato.

A concha da Avicula margaritifera, que nos fornece a preciosa madrepérola, consiste, como outras conchas bivalves, em constituintes ou camadas anatómicas e químicas tríplices.

Primeiro, a camada escamosa externa, consistindo em múltiplas escamas castanhas sobrepostas.

Segundo, a camada calcária (terminologia de Schlossberger para as conchas de ostra), consistindo numa massa triturável, branco-giz e sem brilho, que se acumula especialmente entre as camadas externa e interna, também em quantidade bastante grande entre as folhas isoladas da primeira, e em quantidades mínimas ainda na última.

Terceiro, a camada de madrepérola, a mais interna de todas as camadas, possuindo, além do brilho que lhe é conhecido, a maior firmeza, e é, como a camada externa, estratificada. Encontra-se entre as lâminas isoladas, em quantidades diminutas, uma substância calcária. Estas diferentes camadas apresentam, segundo a análise do Dr. Klausen, as seguintes composições:

I

A camada escamosa externa: 10.22 de substância orgânica; 0.55 HO; 89.23 CO2

CaO, vestígios de MgO e sais alcalinos.

II

A camada calcária: 10.15 de substância orgânica; 0.32 HO; 89.49 CO2

CaO, vestígios de MgO e sais alcalinos.

III

A camada de madrepérola: 5.57 de substância orgânica insolúvel em HO; 0.11 de substância orgânica solúvel em HO; 0.47 HO; 93.555 CO2

CaO; 0.295 de sais alcalinos (cloretos e sulfatos).

PO3 não pôde ser detectado nesta camada.

A substância orgânica consiste em 16.7 por cento de azoto (resultado de duas análises). A substância orgânica insolúvel em HO é também insolúvel em álcalis e ácidos diluídos. Álcalis e ácidos concentrados em ebulição dissolvem-na, mas decompõem-na.

Fósforo e enxofre não puderam ser detectados na substância orgânica.

A substância orgânica da madrepérola é, segundo os resultados da análise, composta pelos mesmos constituintes que todas as outras conchas, e mostra, como elas, uma elevada percentagem de azoto.

Parece provável, pela simples observação das circunstâncias em que trabalham os esmerilhadores de madrepérola, que eles respirem constantemente a poeira, a qual penetra livremente, com o ato da inspiração, nos brônquios e, eventualmente, nos pulmões, e que essa poeira entre no sangue. Tive, no entanto, de provar por todos os meios a verdade da minha hipótese, tanto mais que baseio nela as minhas conclusões; tal doutrina deve, portanto, ser demonstrada pela experiência mais fiável e mais simples.

Para o conseguir, coloquei um cão numa caixa hermeticamente fechada, de folha metálica, na qual, por meio de um ventilador, se insuflava poeira de madrepérola; deste modo, o ar estava constantemente mais ou menos saturado com essa poeira. Esta poeira obtive-a numa fábrica de botões de madrepérola, em quantidade de cerca de 60 libras, e, depois de a purificar das lascas de madeira e de aço por meio de uma peneira, usei-a para o dito propósito. Com esta quantidade continuei a experiência durante quatro meses e meio, de modo que o animal teve de inalar a poeira concentrada neste aparelho durante quatro a cinco horas todos os dias; o resto do dia permanecia no canil. Pensei em produzir osteíte em cães jovens, mas não pude observar quaisquer resultados; porém, no que respeita à entrada e à acumulação da poeira de madrepérola nos órgãos respiratórios, obtive os melhores e mais marcantes resultados. Os cães ficavam inteiramente cobertos de poeira, e as aberturas das narinas densamente revestidas pela poeira, após permanência de apenas meia hora no aparelho, quando este trabalhava em pleno.

Após duas semanas os cães começaram a tossir levemente. A princípio tinha no aparelho, para a experiência, uma cadela com duas crias de seis semanas; mas, como as crias faleceram a 5 e a 12 de agosto, em consequência de uma pneumonia lobular, tive de tomar outro cão jovem para continuar as minhas experiências até ao fim de setembro. Nesses animais mortos pude detectar a poeira de madrepérola na mucosa dos órgãos respiratórios e no parênquima dos pulmões, na mucosa nasal, laríngea, traqueal e brônquica. Só pude detectar a poeira calcária, ao microscópio e mediante tratamento com HCl, sobre os epitélios cobertos de muco, e aqui e ali na camada mais superficial dos epitélios da mucosa. Nos pulmões de todos os quatro cães (dois deles foram mortos) podia encontrar-se a poeira de madrepérola, não apenas nos epitélios dos brônquios mais finos e dos alvéolos, mas também, e de modo mais saliente, incrustada no parênquima, disseminada em partículas do tamanho da cabeça de um alfinete, e também tão grandes quanto uma semente de cânhamo. Estas acumulações eram perceptíveis mesmo ao tato como matéria calcária; efervesciam com a adição de HCl. Estas acumulações de poeira calcária estavam, como o prova o exame microscópico de espécimes conservados em álcool, presentes no parênquima do tecido pulmonar. Pelo contrário, em espécimes conservados por mais tempo no líquido de Müller, e que tinham perdido o CO2

CaO, pude, com aumento considerável, detectar partículas minutissimas de uma substância homogénea refratora à luz, em parte livres no tecido, em parte em células redondas, que não se alterava de modo algum na forma nem no estado com a adição de solução diluída de potassa, HCl ou HNO3 e, por conseguinte, pode ser tomada como a substância orgânica da poeira de madrepérola descalcificada, Conchiolin. A poeira de madrepérola deve, portanto, ter penetrado, nos brônquios mais pequenos e nos alvéolos, através do epitélio ou, após destruição deste, no parênquima.

Não se puderam detectar acumulações de poeira de madrepérola nas glândulas brônquicas dos cães. Estas experiências provaram sem dúvida que a poeira de madrepérola inalada pelos esmerilhadores de madrepérola penetra no parênquima pulmonar em condições perfeitamente análogas àquelas em que os cães foram colocados, com a única diferença de que os homens respiram a mesma atmosfera nociva saturada por mais tempo a cada dia. Esta conclusão é corroborada pelo carácter das doenças prevalentes entre os esmerilhadores de madrepérola.

No começo do seu emprego nestas fábricas, os homens são frequentemente atacados por bronquite catarral. Os proprietários destas fábricas não admitem que estas doenças sejam consequência do seu trabalho na fábrica.

Parece que os homens, passado algum tempo, se habituam à irritação que a poeira exerce sobre os órgãos respiratórios e, consequentemente, tossem com menos frequência.

A observação e a experiência provam que, quando a inalação de qualquer poeira é constante, os órgãos respiratórios se tornam menos sensíveis à sua ação irritante; e, se nos lembrarmos de que a qualidade da poeira de madrepérola é tal que irrita os tecidos pouco mais do que de modo mecânico, isto não parecerá estranho.

Hirt e Merkel não concordam nos seus escritos acerca das doenças dos esmerilhadores de madrepérola. Merkel inclui o trabalho de esmerilhar madrepérola entre as ocupações nocivas à saúde. Hirt não lhe presta grande atenção. Merkel menciona uma descoberta de Greenhow; nos pulmões de um esmerilhador de madrepérola encontraram-se acumulações da poeira desde o tamanho de uma semente de milho-miúdo até ao de uma avelã, o que corrobora a verdade das nossas experiências. Seria de grande interesse recolher estatísticas de morbilidade e mortalidade desta profissão. Viena seria o melhor lugar para esse propósito; aí se encontram as fábricas mais florescentes deste género. Há cerca de duzentos a trezentos homens empregados nas fábricas que conheço.

Chamou-me a atenção, como facto marcante, que em cada fábrica que visitei os empregados tinham entre doze e vinte anos. Ao inquirir sobre este assunto, só pude obter respostas evasivas e insatisfatórias.

Consideremos agora a etiologia e a patogénese destas doenças.

Verificamos, em primeiro lugar, que a doença foi observada em pessoas jovens, ainda não maduras, antes e depois da puberdade. Não conhecemos caso algum em que um indivíduo completamente crescido tenha sido atacado por ela. Depois de trabalharem nestas fábricas por tempo mais longo ou mais curto, isto é, desde vários meses até um ou dois anos, parte destes homens contrai a doença. (Não posso indicar exatamente a percentagem.) Os operários atacados uma vez pela doença ficam sempre sujeitos a ela de novo quando retomam o seu trabalho. A doença manifesta-se primeiro por uma dor mais ou menos intensa no osso que depois se torna a sede da doença. A dor surge geralmente de repente; nos estádios iniciais da moléstia é contínua, mas após vários dias torna-se levemente remitente e é geralmente descrita pelo doente como dor reumática. Está estritamente localizada naquela parte do osso em que tem lugar o ulterior desenvolvimento da doença. Os indivíduos já anteriormente atacados reconhecem imediatamente o começo da moléstia pela sensação peculiar de dor própria da doença. No começo, a dor não aumenta pela pressão sobre o osso nem pelo esforço muscular.

Pouco depois do aparecimento da dor, o estado geral é afetado e surge febre ligeira. Os doentes que frequentemente tratei, e em quem tive boa oportunidade de fazer observações, apresentavam sempre febre ligeira sem calafrio. Sede aumentada, apetite diminuído, insónia parcial ou total, sensação geral de calor alternando com ligeiro arrepio (por vezes calafrio), eliminação de urina de cor escura, com sedimento; estes são os sintomas gerais. Nos doentes da clínica, a temperatura elevada mantinha-se por alguns dias, até que o aumento da dor e a exacerbação da febre tornavam impossível o trabalho. Então surge a tumefação do osso doente como segundo sintoma.

A tumefação desenvolve-se sempre primeiro numa ou noutra extremidade de uma diáfise, nunca no meio dela, nem na epífise. Se a doença está num osso longo, a tumefação desenvolve-se num ponto estritamente circunscrito, de onde se propaga.

A tumefação perceptível exteriormente é, no começo, puramente periosteal e, em direção à epífise correspondente, bem como ao longo do bordo da diáfise, apresenta margem penetrante, nítida e bem definida. As partes moles circundantes podem depois participar, em maior ou menor grau, na tumefação e causar então tumefação acentuada dos membros afetados. A tumefação é extremamente dolorosa ao menor toque, como qualquer outra tumefação do periósteo. A sua consistência pode variar. É, a princípio, macia, elástica, mais ou menos nítida, flutuante. Após período mais longo torna-se sólida e pode tornar-se tão dura como um osso. Não vimos, na nossa clínica, caso algum em que se tivesse formado um abcesso; contudo, em dois casos sob a nossa observação, pudemos diagnosticar positivamente uma acumulação de líquido pela flutuação bem definida, a qual foi novamente reabsorvida.

English menciona um caso em que houve formação de abcesso. Vi várias vezes uma tumefação semelhante a uma ossificação, que, após tempo mais curto ou mais longo, desapareceu.

A tumefação progride com a doença desde a extremidade da diáfise para o meio do osso; pode então estender-se por todo o seu comprimento e também pela epífise, e sobrevém inflamação das articulações, que pode terminar em supuração.

English associa esta ocorrência constante da tumefação numa extremidade da diáfise ao trajeto das artérias nutrícias, e exprime-se do seguinte modo: «A doença começa sempre naquela extremidade da diáfise para a qual corre a arteria nutriens; é o ponto em que a pressão sanguínea é maior e progride em direção à extremidade oposta.»

English chega a esta conclusão comparando a ocorrência e o progresso da tumefação com o trajeto da arteria nutriens nos ossos que, nos casos por ele observados, estavam doentes. English parece pensar que uma grande pressão sanguínea causa a doença, ou, pelo menos, que é um dos principais fatores. É muito difícil compreender o que a direção de uma artéria ou uma maior pressão sanguínea têm a ver com a origem de um processo inflamatório. Tenho de contradizer as suas conclusões, procurar definir as minhas próprias e explicar brevemente os meus pontos de vista sobre a etiologia e a patogénese da osteíte entre os esmerilhadores de madrepérola.

Considero a poeira da madrepérola, que, como ficou provado, entra pelo ato da respiração (com o ar respirado) no tecido pulmonar, como o agente nocivo que produz a osteíte.

O Conchiolin deve ser o irritante que produz a inflamação dos ossos. O retardamento da corrente sanguínea nos capilares da medula deve ser consequente à acumulação de Conchiolin nos vasos, provocando obliteração dos vasos mais pequenos e, consequentemente, embolia. Em todos os aspetos, considero o Conchiolin, a substância orgânica insolúvel da madrepérola, o agente irritante.

A multiplicidade das osteítes nos esmerilhadores de madrepérola tem alguma semelhança com a periostite consequente à sífilis, piemia ou septicemia.

A etiologia e a patogénese da referida doença podem ser as seguintes: os esmerilhadores de madrepérola inalam a poeira de madrepérola, que em parte entra no tecido pulmonar e em parte é novamente expetorada. A poeira acumula-se nos pulmões em pequenas partículas disseminadas e produz uma inflamação local dos tecidos pulmonares, que raramente chega a mostrar sintomas perceptíveis. Pode, contudo, com o tempo, pela inalação prolongada, ocasionar alterações dos tecidos pulmonares semelhantes às que se seguem à inalação de qualquer outra espécie de poeira. A poeira de madrepérola, consistindo de CO2

CaO e Conchiolin, vai-se alterando gradualmente no tecido pulmonar. O CO2

CaO dissolve-se, e o Conchiolin permanece como substância insolúvel nos líquidos do corpo; esta penetra, como outras espécies de poeira, na circulação, acumula-se nos capilares nas extremidades das diáfises e acaba por ocluir as artérias mais pequenas e causar um enfarte. A osteomielite primária leva apenas por contiguidade à osteíte, à periostite e à inflamação articular. Sendo uma osteomielite causada por certa substância da madrepérola, podemos chamá-la de «osteomielite por Conchiolin».

A osteíte e a periostite que acompanham sempre a osteomielite, de acordo com a explicação acima, devem ser consideradas apenas como inflamações progressivas dos respetivos tecidos e não lhe são específicas. Mas, se, como a experiência ensina, a inalação de poeira de chifre produzir uma doença óssea semelhante ou a mesma, o que considero muito provável, então poderá haver também, além da osteomielite por Conchiolin, uma osteomielite por substância córnea.

Eis algumas observações clínicas:

I

Ostitis maxillæ inferioris. B. T., de quinze anos, empregado numa fábrica de madrepérola; também osteíte do antebraço.

II

Ostitis radii et ulnæ utriusque. N. F., de dezassete anos, empregado havia dois anos.

III

Ostitis fibulæ sin. J. J., de dezasseis anos, empregado havia três anos na fábrica.

IV

Ostitis ulnæ dext. D. T., de quinze anos, na fábrica havia um ano e meio.

V

Ostitis ossium metatarsi pedis sin. T. G., de catorze anos, na fábrica havia dois anos. Primeira vez na nossa clínica, 20 de maio de 1872. Segunda vez, Ostitis ulnæ sin., dezembro de 1873. Terceira vez, Ostitis scapulæ sin., outubro de 1874. Quarta vez, Ostitis humeri sin., ossis cuboidei sin., et ossis tali dext., 19 de dezembro de 1874.

VI

Ostitis femoris sin. K. Sch., de dezoito anos, trabalhou três anos e meio em fábrica de madrepérola.

Todos estes casos mostram que a inflamação óssea dos esmerilhadores de madrepérola começa sempre como uma osteomielite, e que a osteíte e a periostite se seguem como consequência.

De acordo com o que conhecemos do carácter da osteíte dos ossos longos, a etiologia e a patogénese da osteomielite primária nos ossos curtos e chatos devem remontar ao mesmo processo; isto é, à acumulação de Conchiolin na substância esponjosa e à embolia dos vasos sanguíneos mais pequenos.

Só tenho a acrescentar mais um facto: a tumefação periosteal aparece sob sintomas análogos aos de um abcesso periosteal, mas, apesar disso, nunca tivemos ocasião de ver perfuração espontânea, e sim sempre reabsorção.

O resultado da doença é, segundo a experiência atual, em regra, resolução; isto é, favorável. A supuração é menos frequente.

A questão de saber por que razão as pessoas atacadas uma vez ficam de novo sujeitas a esta doença ainda não está resolvida, pois a inflamação em geral não ocorre a segunda vez no mesmo lugar, mas, pelo contrário, num lugar novo, de modo que pode ser chamada cada vez uma nova doença especial. Singularmente, as pessoas que deixam as fábricas ficam livres da doença, mas, assim que regressam ao trabalho, adoecem de novo.

O prognóstico é favorável. A nutrição não fica alterada e, depois de o processo inflamatório ceder, pode seguir-se saúde perfeita.