Законът на Hering за излекуването е класическото описание на реда, в който симптомите напускат пациента — отвътре навън, отгоре надолу, от по-жизненоважните към по-малко жизненоважните органи и в обратния ред на появяването им — и истинската му полза не е като доктрина, а като структура за разчитане на контролния преглед. Той не е закон във физическия смисъл, самият Hering не го е представял като такъв, а подредената формулировка от четири части, преподавана днес, дължи толкова на Kent и по-късните автори, колкото и на Hering. Това, което тя предлага, е дисциплиниран набор от въпроси, които да зададем, когато пациентът се върне променен: действително ли нещо се е придвижило, в каква посока и подобрил ли се е човекът в основата на тази промяна? Тя не съдържа съвети за дозиране или повторение — те принадлежат към нашия наръчник за избор на потенция — и представлява образователна информация за практикуващи и сериозни студенти, а не насоки за самолечение.
Първо едно разграничение, защото този въпрос обърква търсенето в литературата. Въведете закон на Hering в медицинска база данни и най-често ще получите резултати от офталмологията: в конвенционалната медицина „законът на Hering“ без допълнително уточнение означава закона на Ewald Hering за равната инервация, а „каналът на Hering“ е структура в хистологията на черния дроб. Нито едното има връзка с Constantine Hering или с хомеопатията. Търсете закона на Hering за излекуването, а още по-добре — посоката на излекуване, и го назовавайте по този начин в собствените си текстове.
Четирите посоки, казано ясно
Обикновено се цитират три посоки; четвъртата — направлението между органите според жизнената им важност — често се включва в първата, поради което някои текстове посочват три, а други четири. Разгледани поотделно, те отговарят на различни въпроси.
| Посока | Благоприятно движение | Неблагоприятно движение | Класически пример |
|---|---|---|---|
| Отвътре навън | Вътрешните оплаквания отстъпват, докато кожни, секреторни и периферни симптоми се появяват отново | Обрив или течение изчезва и на негово място се появява вътрешно оплакване | Действието на Sulphur е описано като центробежно, отвътре навън (Boericke) |
| Отгоре надолу | Симптомите напускат главата и горната част на тялото и се установяват по-ниско, преди да отзвучат | Оплакванията се изкачват от крайниците към главата и торса | Блуждаещите ревматични болки на Kalmia се придвижват отгоре надолу (Clarke) |
| От по-жизненоважни към по-малко жизненоважни органи | Сърцето, белите дробове или мозъкът се освобождават, докато смущението преминава към става, кожна повърхност или крайник | Ревматизъм или подагра се премества от ставите към сърцето | Kalmia при подагра или ревматизъм, преместващи се от ставите към сърцето (Clarke) |
| В обратния ред на появяване | Най-новите оплаквания отзвучават първи; по-старите се връщат за кратко и след това изчезват | Най-старото оплакване изчезва първо, докато по-новите пластове остават | Kent: старият симптом „ще бъде последното нещо, което ще изчезне“ |
Четирите посоки не са независими проверки на едно и също явление. Един случай може да се движи навън, без да се движи надолу, или в обратен хронологичен ред без промяна на нивото. От значение е общата тенденция и — това е частта, която повечето обобщения пропускат — дали пациентът действително се чувства по-добре, докато тя се развива.
Откъде всъщност произлиза доктрината
Основата, положена от Hahnemann
Hahnemann не формулира посока на излекуване, но предоставя двете идеи, върху които се основава доктрината. Първата е съвкупността: болестта може да бъде възприета единствено чрез цялостната картина на симптомите, затова промяната в една част няма значение, докато не бъде разгледана спрямо цялото. Втората е, че психическото и емоционалното състояние на пациента и общото му поведение са сред най-ранните и сигурни признаци дали даден случай се подобрява или влошава — това е тезата в блока от параграфи на Organon, посветени на оценяването на лечението, около §253. Нашият наръчник за Organon показва къде се намират тези пасажи в архитектурата на книгата.
Той предоставя и клиничното безпокойство, което прави доктрината необходима. В The Chronic Diseases той подробно твърди, че отстраняването на местен обрив чрез външни средства не премахва основното разстройство и че след него възникват далеч по-тежки оплаквания — началото на цялата хомеопатична литература за потискането и причината псората да заема централно място в теорията за миазмите.
Какво пише самият Hering
На Constantine Hering (1800–1880), родения в Германия основател на американската хомеопатия и автор на десеттомния труд Guiding Symptoms of Our Materia Medica, се приписва превръщането на това безпокойство в положително правило. Обикновено цитираният пасаж се намира в неговия предговор към първото американско издание на Chronic Diseases от Hahnemann, публикувано през 1845 г., където той описва подобрението като протичащо отвътре навън и отгоре надолу. Елементът на обратния ред — симптомите да изчезват в ред, противоположен на този, в който са се появили — принадлежи към по-късните му трудове за значимостта на симптомите, а не към този предговор, и разграничението си заслужава да бъде запазено: познатото твърдение от четири части е съчетание от повече от един текст, а не изречение, което някой може да цитира от 1845 г. Написаното от Hering звучи като обобщение на професионален живот, посветен на наблюдаването на случаи, а не като законодателен акт. Собствената материя медика на Hering — Guiding Symptoms в библиотеката на Similia — е мястото, където действително може да се види методът му за записване на потвърдени във времето симптоми, и е първоизточникът, към който си струва да се обърнете преди всяко вторично обобщение.
Kent и кодифицирането
Версията, с която се срещат повечето студенти, е тази на Kent. Kent неуморно преподава посоката на излекуване и я вгражда във философията си за предписване, а — което е полезно за нас — позволява тя да се прояви и в самата материя медика. В лекцията си за Sulphur той казва на студента, че дългогодишното оплакване е последното, което изчезва: „ако е стар симптом, той ще бъде последното нещо, което ще изчезне… ако го облекчите, знаете, че сте допуснали грешка, защото всички по-късни симптоми трябва да изчезнат първи“ (Kent). Той е също толкова прям относно потискането: „Потиснатите симптоми трябва да се върнат, иначе излекуването е невъзможно“ (Kent). Тези две изречения представят направлението на обратния ред и доктрината за потискането като практическо указание край леглото на пациента, а не като теория.
Честен поглед към статута на „закона“
Струва си да познавате изследванията по този въпрос, защото преувеличаването му създава проблем с достоверността. Hering записва наблюдения; подреденият, номериран „закон“ от четири части — както и наименованието законът на Hering — са по-късни конструкции, съставени от школата на Kent и последвалата учебникарска традиция. Нито едно от направленията не е установено чрез контролирано проучване и няма предложен механизъм. Това не ги прави безполезни: те са прогностична евристика, извлечена от множество внимателни наблюдения, и въплъщават действително клинично предупреждение да не се бърка отстраняването с излекуването. Но те са именно евристика и практикуващият, който ги нарича природен закон, отправя предизвикателство, на което не може да отговори.
Отвътре навън
Това е направлението, което по-старата материя медика посочва най-ясно, защото Sulphur го въплъщава. Boericke започва описанието си на Sulphur с твърдението, че действието на лекарството е центробежно — отвътре навън — с избирателен афинитет към кожата (Boericke). Kent изразява същата идея с клинични думи: „Sulphur извежда оплакванията на повърхността, за да могат да бъдат видени“ (Kent). Nash дава практическото правило в най-ясната формулировка, постигана досега: „Ако вътрешните страдания се придвижват навън към повърхността, обикновено няма причина за тревога, но ако тръгнат в обратната посока, пазете се от подводни скали — предстои корабокрушение“ (Nash).
При контролния преглед направлението изглежда така на практика. Пациент, чиято астма е утихнала и чиято екзема се е обострила едновременно с подобряването на съня, апетита и настроението, показва движение навън. Пациент, чиято екзема се е изчистила за няколко дни, след което е получил стягане в гръдния кош, показва обратното независимо от вида на кожата. Описанието на Sulphur от Clarke каталогизира втория модел откъм противоположния му край: астма от потиснати обриви или течения, заболявания на мозъка от потиснати кожни обриви и пълнокръвие от внезапно потиснати обриви, хемороиди и течения (Clarke). Цялостната картина на лекарството зад тези прояви е изложена в нашия наръчник за Sulphur.
Отгоре надолу
Това е най-слабото от четирите направления и онова, към което трябва да се придържаме най-свободно. То е действително наблюдение в някои области — преди всичко при ревматични и обривни оплаквания — и почти без значение при други. Материя медика предоставя контраста, а не правилото: Clarke приписва на Kalmia блуждаещи ревматични болки, които са склонни да се придвижват отгоре надолу, и я съпоставя пряко с Ledum, чиито болки стрелкат нагоре, докато тези на Kalmia стрелкат надолу (Clarke). Boericke казва същото за Ledum от другата страна: ревматизмът на Ledum започва в стъпалата и се придвижва нагоре (Boericke).
Обърнете внимание какво установява това съпоставяне. Две добре изпитани лекарства имат противоположни присъщи посоки на придвижване, така че посоката, в която се движат болките на пациента, е отчасти характеристика на лекарството и отчасти прогностична характеристика — а практикуващият трябва да знае кое от двете наблюдава. Низходящото развитие в случай на Kalmia може просто да е Kalmia, проявяваща собствената си картина. Движението надолу си заслужава да бъде отбелязано; рядко си заслужава върху него да се основава решение за целия случай.
От по-жизненоважни към по-малко жизненоважни органи
Това е направлението с най-ясни клинични последици и при него неблагоприятната посока е недвусмислена. Clarke описва Kalmia като подходяща при подагра или ревматизъм, които се преместват от ставите към сърцето (Clarke) — заболяването напуска периферна структура и преминава към жизненоважна. Описанието на Abrotanum от Boericke е изградено около същото явление: Метастаза. Ревматизъм след спряна диария. Неблагоприятни последици от потиснати състояния, както и показателното обостряне на хемороидите при подобряване на ревматизма (Boericke). Последното изречение е благоприятната посока, записана в материя медика: по-дълбокото ставно оплакване отстъпва, а по-повърхностното временно се влошава.
Abrotanum записва и неблагоприятния вариант в едно изречение — обривите избиват по лицето, потискат се и кожата придобива пурпурен оттенък — и посочва спрените секреции като общ фактор за влошаване (Boericke). Прочетени заедно, двата пасажа превръщат лекарството в малък учебник по посока; нашият наръчник за Abrotanum излага останалата част от неговата картина.
Когато движението е към жизненоважен орган, разчитането на посоката не е единствената грижа на практикуващия. Болката в гръдния кош, задухът, неврологичните промени или всяко остро влошаване изискват най-напред подходяща клинична оценка и конвенционална медицинска помощ; доктриналното обяснение не е причина тя да бъде отлагана.
В обратния ред на появяване
Kent и последвалата го преподавателска традиция отдават особено значение на това направление при контролните прегледи на хронични случаи. Според този прочит оплакванията, които отзвучават в обратен на появяването им ред — първо мигрените от последните две години, след това колитът отпреди пет години, а после, за кратко, детската екзема — се приемат като знак, че случаят се разплита, а не просто се измества. Практикуващите го използват като учебна евристика за оценяване на контролния преглед: структуриран начин да се установи кои оплаквания са се променили, в какъв ред и дали този ред съответства на записаната времева последователност. Това е начин за разчитане на поредица, а не доказателство за причината ѝ.
Това е и направлението, което изисква най-много от документацията ви. Предупреждението на Kent гласи, че най-старият симптом изчезва последен и че първоначалното му облекчаване е доказателство за грешка (Kent) — но можете да приложите това само ако знаете кой симптом е най-старият. Хронологичната история, с приблизителни дати, снета при първата консултация, превръща контролния преглед от впечатление в сравнение. Нашият наръчник за снемане на случай разглежда как да извлечете и запишете тази времева последователност; без нея направлението на обратния ред е неизползваемо, защото паметта надеждно преустройва миналото така, че да съответства на настоящето.
Разчитане на контролния преглед спрямо четирите направления
Три неща, които не са еднакви
Най-честата аналитична грешка при контролен преглед е третирането на три различни събития като едно. Те изискват различни прочити.
- Хомеопатичното обостряне е временно усилване на първоначалните симптоми — оплакванията, с които пациентът вече е дошъл — обикновено в началото и обикновено за кратко.
- Новият симптом не принадлежи нито към първоначалната картина, нито към историята на пациента. Той насочва към погрешно лекарство, патогенетично изпитване или несвързано събитие и е причина случаят да бъде оценен повторно, вместо да се изчаква.
- Връщането на стари симптоми е повторната поява на оплакване, което пациентът действително е имал преди — често години по-рано — и което обикновено разпознава веднага щом се появи.
Само третото събитие носи информация за посоката. Обострянето ви дава сведения за дозата и чувствителността на пациента; новият симптом — за точността на предписанието; връщането на стари симптоми — за това накъде се движи случаят. Последващото решение за потенцията и повторението е отделно и се взема на различни основания; прочитът на посоката определя прогнозата, а не предписанието.
Как изглежда действителното връщане на стари симптоми
Четири проверки, всяка от които трябва да е изпълнена, преди да се приложи това определение:
- Пациентът го разпознава. „Това е обривът, който имах като дете“ струва повече от вашето заключение въз основа на записките.
- Симптомът действително е стар и е документиран. Проверете първоначалния запис на случая, а не спомена си за него.
- Той е по-периферен или по-малко жизненоважен от онова, което е заменил. Връщането на старо кожно оплакване, докато вътрешно оплакване отзвучава, показва посока; връщането на стар сърдечен симптом, докато кожно оплакване изчезва, не показва такава.
- Общото състояние се подобрява едновременно с това. Това е решаващо и е разгледано самостоятелно по-долу.
Най-често цитираният случай на Nash съдържа целия модел. Той описва жена, която била инвалид в продължение на четиринадесет години, неспособна да изяжда повече от съвсем малко количество храна и отслабнала до скелет — а при разпита се оказало, че петнадесет години по-рано е потиснала с мехлем екзема по тила и задната част на главата и се е хвалела, че оттогава не е виждала и следа от нея. Под въздействието на Sulphur обривът бил напълно възстановен в рамките на три седмици, а стомашните проблеми били напълно облекчени (Nash). Clarke записва същата клинична логика като общо свойство на лекарството: много дългогодишни проблеми, възникнали вследствие на потиснати обриви — „Sul. много често ще ги изведе отново и ще доведе до излекуването им“ (Clarke).
Обърнете внимание какво прави случая на Nash разбираем: обривът е разпознат, датиран и свързан с конкретно действие на потискане, а общото състояние се преобразява заедно с него. Премахнете който и да е от тези елементи и същото кожно обостряне е просто кожно обостряне.
Общото състояние е арбитърът
Ако запазите само едно нещо от тази статия, нека бъде това. Посоката без подобрение на общото състояние не е доказателство за излекуване — тя е доказателство за движение. Енергията, сънят, апетитът, усещането за топлина, настроението, работоспособността и интересът към живота са показателите, които определят дали промяната в симптомите е разплитане на случая, или просто негово пренареждане. Това е собственият критерий на Hahnemann и причината контролният преглед да установи общото състояние преди разговорът да се съсредоточи върху конкретно оплакване — попитайте първо за частното и пациентът ще обвърже целия преглед с него.
Следствието също е важно. Случай, който не показва движение в никоя посока, не е случай, движещ се в погрешна посока; той е случай без реакция, което е различен проблем с различна литература. Описанието на Psorinum от Clarke го назовава точно: водещият ключов симптом е липса на жизнена реакция, а, цитирайки H. C. Allen, нозодът е показан „при хронични случаи, когато добре подбраните лекарства не успяват да облекчат или да доведат до трайно подобрение“ (Clarke). Boericke казва нещо сродно за Sulphur — че когато внимателно подбраните лекарства не успяват да подействат, особено при остро заболяване, той често събужда реактивните сили на организма и че е подходящ за оплаквания, които рецидивират (Boericke); Nash посвещава абзац на същата способност за „събуждане или стимулиране на недостатъчната реакция“ (Nash). Липсата на реакция и погрешната посока са две различни находки и никога не трябва да се записват като една.
Как изглежда потискането
Потискането е сянката на доктрината: класическият прочит на местно оплакване, отстранено насилствено, докато предразположеността зад него остава и се проявява на по-дълбоко ниво. По-старата материя медика го разглежда като обичайна етиология и си струва описанията да бъдат прочетени като каталог на действително наблюдаваното от практикуващите.
Boericke посочва неблагоприятни последици от потискането на оторея при Sulphur (Boericke). Clarke прави същото по-подробно — хронично заболяване от потиснати обриви, астма от потиснати обриви или течения, мозъчни заболявания от потиснати кожни обриви (Clarke) — и приписва на Silicea роля, която изразява принципа почти алгебрично: Silicea може да възстанови изпотяването на стъпалата, когато то е било потиснато, и по този начин е непряко лекарство за заболявания, възникнали вследствие на такова потискане (Clarke). Описанието на Psorinum от Clarke включва потиснати обриви сред причините, а сред типовете, за които е показано лекарството, посочва онези, които са „предразположени към заболявания на жлезите и кожата и чиито обриви са били потиснати“ (Clarke). Abrotanum на Boericke отново дава ревматизъм след спряна диария и общо влошаване от спрени секреции (Boericke).
Две предупреждения, преди да използвате тази категория. Първо, това е тълкуване, а не механизъм: класическите автори заключават за потискане въз основа на последователността, а последователността не означава причинност. Второ, с понятието лесно може да се злоупотреби — необходимото конвенционално лечение на пациента не представлява автоматично потискане и твърдението, че е такова, единствено на доктринална основа, е както опасно, така и извън границите на отговорната практика. Честният начин за използване на понятието е като въпрос при снемането на случая: какво е било отстранено, кога, с какво и какво се е появило след това?
Къде рамката престава да бъде надеждна
Четири ограничения, които си струва да бъдат заявени открито.
Острото самоограничаващо се заболяване рядко показва някаква посока. Настинката отзвучава; няма какво да се разчита. Направленията са извлечени от хроничното предписване и принадлежат към него.
Трайната структурна патология може да се подобри без никакво придвижване. Функцията, комфортът и общото състояние могат да се подобрят, без нещо да се премества нанякъде. Да изисквате този модел, преди да приемете подобрението, е грешка в обратната посока.
Доктрината позволява гъвкаво тълкуване със задна дата, което е именно нейната опасност. Почти всяка промяна след предписването може да бъде описана като едно от четирите направления от мотивиран тълкувател. Затова общото състояние, документираната времева последователност и собственото разпознаване на върналото се оплакване от пациента носят доказателствената тежест — те не могат да бъдат добавени чрез последващо тълкуване. Предписващият, който се позовава на „връщане на стари симптоми“ всеки път, когато случаят не се подобрява, е престанал да използва доктрината и е започнал да я използва като алиби.
Характеристиките на лекарството могат да наподобяват прогностична посока. Посоченото по-горе съпоставяне между Kalmia и Ledum е постоянното предупреждение: низходящото или възходящото развитие може да ви говори за присъщата сфера на лекарството, а не за траекторията на случая.
Как да направим сравнението възможно
Всеки от тези прочити е сравнение — настоящият преглед спрямо първия. Доктрината е толкова добра, колкото е добър записът, спрямо който се разчита, и затова практическата работа не е бляскава: първа консултация, която улавя оплакванията със собствените думи на пациента и приблизителни дати; хронологична история, която записва какво е било потиснато или спряно и кога; и бележка от контролния преглед, структурирана така, че общото състояние, конкретните симптоми и посоката да бъдат записани и преглеждани поотделно.
Тук софтуерът също заслужава мястото си. Съхраняването на първоначалния случай, реперторизацията и бележките от контролния преглед в едно работно пространство превръща втората консултация в сравнение, а не в упражнение по памет, а повторният прочит на потенциалните лекарства при няколко автори — сбитостта на Boericke до подробностите на Clarke и клиничните разсъждения на Kent — ви позволява да проверите дали върналият се симптом принадлежи към собствената картина на лекарството, или към историята на пациента. Ако разпределението на ролите между двата справочни източника все още не е ясно, нашето обяснение за материя медика спрямо реперториума го изяснява.
Четене на Hering в оригинал
Най-добрата корекция на доктрина от втора ръка е първоизточникът. Четете Hering в собствения му труд Guiding Symptoms, а не в обобщения; четете лекциите на Kent, където посоката на излекуване се появява в рамките на проучванията на лекарствата, а не като абстрактна философия — неговата лекция за Sulphur е очевидното място за начало, тъй като именно там се намират цитираните по-горе пасажи за обратния ред и потискането; четете Nash за най-ясната практическа формулировка на правилото за движение навън; и четете Clarke заради огромния брой етиологии, свързани с потискане, записани на едно място. Четиримата се намират един до друг в материя медика, което е смисълът на четенето при различни автори: доктрината изглежда съвсем различно и е много по-приложима, когато я срещнете вградена в случаи, отколкото когато я срещнете като четири номерирани направления.
Ако сте в началото на обучението си, изберете един полихрест, който вече познавате добре — Sulphur е естественият избор — и прочетете етиологиите му, свързани с потискане, при трима автори преди следващия си контролен преглед. Нашият студентски наръчник за водещите лекарства е добра карта кои лекарства първи заслужават такъв подход. Четирите посоки ще придобият много повече смисъл като бележки към лекарства, които познавате, отколкото като закон, който сте запаметили.
