Законът на Hering за излекуването е класическият разказ за реда, в който симптомите напускат пациента — отвътре навън, отгоре надолу, от по-жизненоважни органи към по-малко жизненоважни и в обратния ред на появата им — и истинската му употреба не е като доктрина, а като структура за разчитане на контролен преглед. Той не е закон във физическия смисъл, самият Hering не го е представял като такъв, а чистата формулировка от четири части, преподавана днес, дължи толкова на Kent и по-късни автори, колкото и на Hering. Това, което той предоставя, е дисциплиниран набор от въпроси, които да зададете, когато пациент се върне променен: нещо наистина ли се е преместило, в коя посока и човекът по-добре ли е под това движение? Той не съдържа съвети за дозиране или повторение — това принадлежи към нашето ръководство за избор на потенция — и е обучение за практикуващи и сериозни студенти, а не насока за самолечение.
Първо едно разграничение, защото то обърква търсенията в литературата. Въведете закон на Hering в медицинска база данни и най-често ще получите офталмология: в конвенционалната медицина „законът на Hering“ без уточнение означава закона на Ewald Hering за равната инервация, а „каналът на Hering“ е структура в чернодробната хистология. Нито едното няма връзка с Constantine Hering или с хомеопатията. Търсете закон на Hering за излекуването, или още по-добре посоката на излекуване, и го назовавайте така в собственото си писане.
Четирите посоки, казани ясно
Обикновено се цитират три посоки; четвърта — векторът на жизненоважния орган — често се включва в първата, поради което някои текстове говорят за три, а други за четири. Държани отделно, те отговарят на различни въпроси.
| Посока | Благоприятно движение | Неблагоприятно движение | Класическа илюстрация |
|---|---|---|---|
| Отвътре навън | Вътрешните оплаквания отстъпват, докато кожни, секреторни и периферни симптоми се появяват отново | Обрив или течение изчезва и вътрешно оплакване заема мястото му | Действието на Sulphur, описано като центробежно, отвътре навън (Boericke) |
| Отгоре надолу | Симптомите напускат главата и горната част на тялото и се установяват по-ниско, преди да отзвучат | Оплакванията се изкачват от крайниците към главата и туловището | Блуждаещите ревматични болки на Kalmia, пътуващи отгоре надолу (Clarke) |
| От по-жизненоважни към по-малко жизненоважни органи | Сърцето, белите дробове или мозъкът се изчистват, докато става, кожна повърхност или крайник поема нарушението | Ревматизъм или подагра се измества от ставите към сърцето | Kalmia при подагра или ревматизъм, изместващи се от стави към сърце (Clarke) |
| В обратния ред на появата | Най-новите оплаквания отзвучават първи; по-старите се връщат за кратко, после си отиват | Най-старото оплакване се изчиства първо, докато по-новите слоеве продължават | Kent: стар симптом „ще бъде последното нещо, което ще си отиде“ |
Четирите не са независими тестове за едно и също нещо. Един случай може да се движи навън, без да се движи надолу, или в обратен хронологичен ред, без никаква промяна на ниво. Важното е общото течение и — това е частта, която повечето обобщения пропускат — дали пациентът наистина е по-добре, докато това се случва.
Откъде всъщност идва доктрината
Основата при Hahnemann
Hahnemann не формулира посока на излекуване, но предоставя двете идеи, върху които доктрината почива. Първата е тоталността: болестта е възприемаема само чрез цялата симптомна картина, така че промяна в една част е безсмислена, докато не се прочете спрямо цялото. Втората е, че умственото и емоционалното състояние на пациента и общото му поведение са сред най-ранните и най-сигурните указания дали даден случай се подобрява или влошава — аргументът в блока на Organon за оценка на лечението, около §253. Нашето ръководство за Organon показва къде стоят тези пасажи в архитектурата на книгата.
Той също предоставя клиничната тревога, която прави доктрината необходима. В The Chronic Diseases той подробно твърди, че премахването на локален обрив с външни средства не премахва основното разстройство и че следват далеч по-лоши оплаквания — произходът на цялата хомеопатична литература за потискането и причината псората да стои в центъра на миазматичната теория.
Какво е написал самият Hering
Constantine Hering (1800–1880), роденият в Германия основател на американската хомеопатия и автор на десеттомния Guiding Symptoms of Our Materia Medica, е сочен като човека, превърнал тази тревога в положително правило. Обикновено цитираният пасаж е предговорът му към първото американско издание на Chronic Diseases на Hahnemann, публикуван през 1845 г., където той описва подобрението като протичащо отвътре навън и отгоре надолу. Елементът на обратния ред — симптомите да напускат в ред, противоположен на този, в който са дошли — принадлежи към по-късното му писане за ранга на симптомите, а не към този предговор, и разграничението си струва да се запази: познатото изявление от четири части е съставено от повече от един текст, не е изречение, което някой може да цитира от 1845 г. Написаното от Hering се чете като обобщение на кариера, прекарана в наблюдаване на случаи, а не като законодателен акт. Собствената materia medica на Hering — Guiding Symptoms в библиотеката на Similia — е мястото, където неговият метод за записване на потвърдени симптоми във времето наистина може да се прочете, и това е първоизточникът, към който си струва да се отиде преди всяко вторично обобщение.
Kent и кодифицирането
Версията, с която се срещат повечето студенти, е тази на Kent. Kent преподава посоката на излекуване настойчиво и я вгражда във философията си на предписване, и — полезно за нас — я оставя да изплува вътре в самата materia medica. В лекцията си за Sulphur той казва на студента, че дългогодишното оплакване е последното нещо, което напуска: „ако е стар симптом, той ще бъде последното нещо, което ще си отиде … ако го облекчите, знаете, че сте направили грешка, защото по-късните симптоми трябва всички да си отидат първи“ (Kent). Той е също толкова прям за потискането: „Симптомите, които са били потиснати, трябва да се върнат, иначе излекуването не е възможно“ (Kent). Тези две изречения са векторът на обратния ред и доктрината за потискането, изказани като указание край леглото, а не като теория.
Честно за статуса на „закона“
Струва си да познавате изследванията по това, защото преувеличаването е проблем за достоверността. Hering е записал наблюдения; подреденият, номериран „закон“ от четири части — и етикетът закон на Hering — са по-късни конструкции, сглобени от школата на Kent и последвалата учебникарска традиция. Нищо за векторите не е установено чрез контролирано изследване и няма предложен механизъм. Това не ги прави безполезни: те са прогностично правило от опита, дестилирано от голям обем внимателно наблюдение, и кодират реално клинично предупреждение срещу това премахването да се обърка с излекуване. Но те са именно правило от опита, а практикуващ, който ги нарича природен закон, кани предизвикателство, на което не може да се отговори.
Отвътре навън
Това е векторът, който по-старата materia medica формулира най-ясно, защото Sulphur го въплъщава. Boericke започва записа си за Sulphur, като казва, че действието на лекарството е центробежно — отвътре навън — с избирателно сродство към кожата (Boericke). Kent поставя същата идея на клиничен език: „Sulphur изнася оплакванията на повърхността, така че да могат да се видят“ (Kent). Nash дава работното правило в най-ясната форма, която някой е успял да постигне: „Ако вътрешните страдания работят навън към повърхността, обикновено няма причина за тревога, но ако тръгнат в другата посока, внимавайте за разбиващи вълни, предстои корабокрушение“ (Nash).
На контролен преглед ето как изглежда този вектор на практика. Пациент, чиято астма е утихнала и чиято екзема е пламнала едновременно с подобрение на съня, апетита и настроението, показва движение навън. Пациент, чиято екзема се е изчистила за дни и чийто гръден кош след това се е стегнал, показва обратното, независимо как изглежда кожата. Записът на Clarke за Sulphur каталогизира втория модел от другия край: астма от потиснати обриви или течения, заболявания на мозъка от потиснати кожни обриви и пълнокръвие от внезапно потиснати обриви, хемороиди и течения (Clarke). Пълната лекарствена картина зад тях е изложена в нашето ръководство за Sulphur.
Отгоре надолу
Най-слабият от четирите и този, който трябва да се държи най-свободно. Това е реално наблюдение в някои области — преди всичко ревматични и обривни оплаквания — и почти безсмислено в други. Materia medica предоставя контраста, а не правилото: Clarke дава Kalmia с блуждаещи ревматични болки, които имат склонност да пътуват отгоре надолу, и я поставя пряко до Ledum, чиито болки стрелкат нагоре там, където тези на Kalmia стрелкат надолу (Clarke). Boericke казва това за Ledum от другата страна: ревматизмът на Ledum започва в стъпалата и пътува нагоре (Boericke).
Забележете какво установява това съпоставяне. Две добре доказани лекарства имат противоположни собствени посоки на пътуване, така че посоката, в която се движат болките на пациента, е отчасти характеристика на лекарството и отчасти прогностична характеристика — и практикуващият трябва да знае кое гледа. Низходящ ход в случай на Kalmia може просто да е Kalmia, проявяваща се като Kalmia. Движението надолу си струва да се отбележи; рядко си струва да се решава случай по него.
От по-жизненоважни към по-малко жизненоважни органи
Това е векторът с най-ясните клинични залози и този, при който неблагоприятната посока е безпогрешна. Clarke описва Kalmia като подходяща за подагра или ревматизъм, изместващи се от ставите към сърцето (Clarke) — болест, напускаща периферна структура за жизненоважна. Записът на Boericke за Abrotanum е изграден около същото явление: Метастаза. Ревматизъм след спряна диария. Лоши последици от потиснати състояния, и, показателно, влошаване на хемороиди, когато ревматизмът се подобрява (Boericke). Последният ред е благоприятната посока, записана в materia medica: по-дълбокото ставно оплакване отстъпва и по-повърхностно временно се влошава.
Abrotanum също записва неблагоприятната версия в едно изречение — обриви излизат по лицето, потискат се и кожата става пурпурна — и дава спрени секрети като общо влошаване (Boericke). Прочетете двете заедно и лекарството е малък учебник по посока; нашето ръководство за Abrotanum излага останалата част от картината му.
Когато движението е към жизненоважен орган, прочитът на посоката не е единствената грижа на практикуващия. Болка в гърдите, задух, неврологична промяна или всяко остро влошаване са първо въпрос за надлежна клинична оценка и конвенционална грижа; доктринално обяснение не е причина да се отлага това.
В обратния ред на появата
Четвъртият вектор е най-силен диагностично, защото е най-трудно да се произведе случайно. Ако оплакванията на пациента отзвучават в обратния ред на пристигането си — първо мигрените от последните две години, после колитът отпреди пет години, после, за кратко, детската екзема — това е последователност, която нито плацебо ефект, нито спонтанно колебание вероятно биха подредили.
Това е и векторът, който изисква най-много от вашите записи. Предупреждението на Kent е, че най-старият симптом е последният, който си отива, и че облекчаването му първо е доказателство за грешка (Kent) — но можете да приложите това само ако знаете кой симптом е най-стар. Хронологична история, взета при първата консултация, с приблизителни дати, е това, което превръща контролния преглед от впечатление в сравнение. Нашето ръководство за снемане на случай обхваща как да се извлече и запише тази времева линия; без нея векторът на обратния ред е неизползваем, защото паметта надеждно реконструира миналото така, че да пасне на настоящето.
Разчитане на контролен преглед спрямо четирите вектора
Три неща, които не са едно и също
Най-честият аналитичен провал при контролен преглед е третирането на три различни събития като едно. Те изискват различни прочити.
- Хомеопатично влошаване е временно усилване на представящите симптоми — оплакванията, с които пациентът вече е дошъл — обикновено ранно и обикновено кратко.
- Нов симптом не принадлежи нито към представящата картина, нито към историята на пациента. Той сочи към погрешно лекарство, доказване или несвързано събитие и е причина за преоценка, а не за изчакване.
- Връщане на стари симптоми е повторната поява на оплакване, което пациентът действително е имал преди — често години по-рано — и обикновено такова, което той разпознава веднага щом се появи.
Само третото е доказателство за посока. Влошаването ви казва за дозата и чувствителността на пациента; новият симптом ви казва за точността на предписанието; връщането на стари симптоми ви казва накъде върви случаят. Какво правите след това относно потенцията и повторението е отделно решение, взето на различни основания; прочитът на посоката определя прогнозата, не предписанието.
Как изглежда истинско връщане на стари симптоми
Четири проверки, всички от които трябва да са налице, преди етикетът да се приложи:
- Пациентът го разпознава. „Това е обривът, който имах като дете“ струва повече от вашия извод от бележките.
- То е действително старо и документирано. Проверете първоначалния запис на случая, не спомена си за него.
- То е по-периферно или по-малко жизненоважно от това, което е заместило. Старо кожно оплакване, което се връща, докато вътрешно отзвучава, е посока; стар сърдечен симптом, който се връща, докато кожно оплакване се изчиства, не е.
- Общото състояние се подобрява едновременно. Това е решаващо и е обсъдено самостоятелно по-долу.
Най-цитираният случай на Nash е пълният модел. Той описва жена, която била инвалид в продължение на четиринадесет години, неспособна да яде повече от най-малко количество, сведена до скелет — и която, при разпит, се оказало, че е потиснала екзема на тила и задната част на главата с мехлем петнадесет години по-рано и се хвалела, че оттогава никога не е виждала и следа от нея. Под Sulphur обривът бил напълно възстановен в рамките на три седмици и стомашният проблем напълно облекчен (Nash). Clarke записва същата клинична логика като общо свойство на лекарството: много дългогодишни проблеми, произтичащи от потиснати обриви — „Sul. много често ще ги изведе навън и ще доведе до излекуването им“ (Clarke).
Забележете какво прави случая на Nash четим: обривът е бил разпознат, датиран и свързан с конкретен потискащ акт, а общото състояние се е преобразило заедно с него. Махнете което и да е от тези и същото кожно пламване е просто кожно пламване.
Общото състояние е съдията
Ако запазите едно нещо от тази статия, запазете това. Посока без подобрение в общото състояние не е доказателство за излекуване — тя е доказателство за движение. Енергия, сън, апетит, топлина, настроение, работоспособност и интерес към живота са показанията, които решават дали изместването на симптомите е случай, който се размотава, или случай, който се пренарежда. Това е собственият критерий на Hahnemann и затова контролният преглед трябва да установи общото състояние преди разговорът да се стесни към конкретно оплакване — попитайте първо за конкретното и пациентът ще закотви цялата среща към него.
Следствието също има значение. Случай, който не показва движение в нито една посока, не е случай, движещ се в грешната посока; това е случай, който не реагира, което е различен проблем с различна литература. Записът на Clarke за Psorinum го назовава точно: главният водещ симптом е липса на жизнена реакция, и, цитирайки H. C. Allen, нозодът е показан „в хронични случаи, когато добре подбрани лекарства не успяват да облекчат или да доведат до трайно подобрение“ (Clarke). Boericke казва нещо близко за Sulphur — че когато внимателно подбрани лекарства не успеят да действат, особено при остро заболяване, той често събужда реактивните сили на организма, и че подхожда на оплаквания, които рецидивират (Boericke); Nash посвещава абзац на същата сила на „събуждане или възбуждане на дефектна реакция“ (Nash). Нереакцията и грешната посока са две различни находки и никога не трябва да се записват като една.
Как изглежда потискането
Потискането е сянката на доктрината: класическият прочит на локално оплакване, премахнато насилствено, докато предразположението зад него остава и изплува на по-дълбоко ниво. По-старата materia medica го третира като всекидневна етиология, а записите си струва да се четат като каталог на това, което практикуващите действително са наблюдавали.
Boericke изброява лоши последици от потискането на оторея при Sulphur (Boericke). Clarke прави същото по-подробно — хронична болест от потиснати обриви, астма от потиснати обриви или течения, мозъчни заболявания от потиснати кожни обриви (Clarke) — и дава на Silicea роля, която формулира принципа почти алгебрично: Silicea може да възстанови изпотяването на краката, когато то е било потиснато, и така е непряко лекарство при болести, възникващи вследствие на такова потискане (Clarke). Psorinum на Clarke изброява отблъснати обриви сред причините и включва сред показаните типове за лекарството онези, „податливи на болести на жлезите и кожата; и които са имали потиснати обриви“ (Clarke). Abrotanum на Boericke, отново, дава ревматизъм след спряна диария и общо влошаване от спрени секрети (Boericke).
Две предупреждения, преди да използвате категорията. Първо, тя е тълкуване, не механизъм: класическите автори са извеждали потискането от последователност, а последователността не е причинност. Второ, с нея лесно се злоупотребява — необходимото конвенционално лечение на пациент не е автоматично потискане, а да му се казва това на доктринални основания е едновременно небезопасно и извън отговорния обхват на практика. Честната употреба на понятието е като въпрос при снемане на случай: какво е било премахнато, кога, с какво и какво се е появило след това?
Къде рамката спира да бъде надеждна
Четири ограничения, които си струва да се кажат направо.
Острото самоограничаващо се заболяване рядко показва каквато и да е посока. Настинката отзвучава; няма какво да се разчита. Векторите са дестилирани от хронично предписване и принадлежат там.
Фиксирана структурна патология може да се подобри без никакво маршируващо движение. Функцията, комфортът и общото състояние могат да се подобрят, докато нищо не пътува никъде. Да изисквате модела, преди да приемете подобрение, е грешка в противоположната посока.
Доктрината е ретроспективно гъвкава, което е точно опасността й. Почти всяка промяна след предписание може да бъде разказана като един от четирите вектора от мотивиран читател. Ето защо общото състояние, документираната времева линия и собственото разпознаване от пациента на връщащото се оплакване носят доказателствената тежест — те не могат да бъдат доставени чрез тълкуване след факта. Предписващ, който се позовава на „връщане на стари симптоми“ всеки път, когато случай не се подобрява, е спрял да използва доктрината и е започнал да я използва като алиби.
Характеристиките на лекарството могат да имитират прогностична посока. Съпоставянето Kalmia-и-Ledum по-горе е постоянното предупреждение: низходящ или възходящ ход може да ви казва за собствената сфера на лекарството, а не за траекторията на случая.
Да направим сравнението възможно
Всеки един от тези прочити е сравнение — тази среща спрямо първата. Доктрината е толкова добра, колкото записът, спрямо който се чете, и практическата работа затова е непретенциозна: първа консултация, която улавя оплакванията със собствените думи на пациента с приблизителни дати, хронологична история, която записва какво е било потиснато или спряно и кога, и бележка от контролен преглед, структурирана така, че общото състояние, частностите и посоката да са записани отделно и да могат да се преглеждат отделно.
Тук е и мястото, където софтуерът заслужава ролята си. Да държите първоначалния случай, реперторизацията и бележките от контролните прегледи в едно работно пространство превръща втората среща в сравнение, а не в акт на памет, и да четете кандидатите обратно през няколко автори — сгъстяването на Boericke до подробността на Clarke до клиничното разсъждение на Kent — е начинът да проверите дали връщащ се симптом принадлежи на собствената картина на лекарството или на историята на пациента. Ако разделението на труда между двата справочника все още е неясно, нашето обяснение за materia medica спрямо реперториума го излага.
Четене на Hering в оригинал
Най-добрата поправка на доктрина от втора ръка е първоизточник. Четете Hering в собствения му Guiding Symptoms, а не в обобщение; четете лекциите на Kent, където посоката на излекуване се появява вътре в изучаването на лекарствата, а не като абстрактна философия — лекцията му за Sulphur е очевидното място за начало, тъй като и пасажите за обратния ред, и тези за потискането, цитирани по-горе, стоят в нея; четете Nash за най-ясното практическо изявление на правилото навън; и четете Clarke за самия обем етиологии на потискане, записани на едно място. И четиримата стоят един до друг в materia medica, което е смисълът на четенето през автори: доктрината изглежда много различно и много по-използваемо, когато я срещнете вградена в случаи, отколкото когато я срещнете като четири номерирани вектора.
Ако сте в началото на обучението си, вземете един полихрест, който вече познавате добре — Sulphur е естественият избор — и прочетете етиологиите му на потискане при трима автори преди следващия си контролен преглед. Нашето студентско ръководство за водещите лекарства е добра карта кои лекарства първо се отплащат за такова разглеждане. Четирите посоки ще придобият много повече смисъл като бележки върху лекарства, които познавате, отколкото като закон, който сте запаметили.
