De wet van Hering: de richting van genezing interpreteren

De wet van Hering is de klassieke beschrijving van de volgorde waarin symptomen een patiënt verlaten — van binnen naar buiten, van boven naar beneden, van vitalere naar minder vitale organen en in de omgekeerde volgorde van hun ontstaan — en haar werkelijke nut ligt niet in een leerstelling, maar in een structuur voor het interpreteren van een vervolgconsult. Het is geen wet in natuurkundige zin, Hering zelf presenteerde haar niet als zodanig en de keurige vierdelige formulering die tegenwoordig wordt onderwezen, is evenveel aan Kent en latere auteurs verschuldigd als aan Hering. Wat ze wel biedt, is een gedisciplineerd geheel van vragen dat u kunt stellen wanneer een patiënt veranderd terugkomt: is er werkelijk iets verschoven, in welke richting, en voelt de persoon zich onderliggend beter? Ze bevat geen advies over dosering of herhaling — dat hoort thuis in onze gids voor potentiekeuze — en is bedoeld als scholing voor behandelaars en serieuze studenten, niet als richtlijn voor zelfbehandeling.

Eerst een verduidelijking, omdat dit literatuuronderzoek kan ontsporen. Voer wet van Hering in een medische databank in en u krijgt voornamelijk oogheelkunde: in de reguliere geneeskunde betekent de wet van Hering zonder verdere kwalificatie de wet van gelijke innervatie van Ewald Hering, terwijl het „kanaal van Hering” een structuur in de leverhistologie is. Geen van beide heeft enig verband met Constantine Hering of de homeopathie. Zoek naar de genezingswet van Hering, of beter nog naar de richting van genezing, en gebruik die benaming ook in uw eigen teksten.

De vier richtingen, eenvoudig verwoord

Gewoonlijk worden drie richtingen genoemd; een vierde — de richting tussen vitale organen — wordt vaak bij de eerste ondergebracht. Daarom spreken sommige teksten van drie en andere van vier. Wanneer ze afzonderlijk worden gehouden, beantwoorden ze verschillende vragen.

De vier zijn geen onafhankelijke toetsen van hetzelfde verschijnsel. Een casus kan naar buiten bewegen zonder omlaag te bewegen, of zich in omgekeerde chronologische volgorde ontwikkelen zonder verandering van niveau. Wat telt, is de algemene tendens en — dit is het onderdeel dat in de meeste samenvattingen ontbreekt — of de patiënt werkelijk beter wordt terwijl dit gebeurt.

Waar de leer werkelijk vandaan komt

Hahnemanns grondslag

Hahnemann formuleerde geen richting van genezing, maar hij leverde wel de twee ideeën waarop de leer berust. Het eerste is de totaliteit: ziekte is alleen waarneembaar via het volledige symptoombeeld, zodat een verandering in één onderdeel betekenisloos is totdat die tegen het geheel wordt afgezet. Het tweede is dat de mentale en emotionele toestand en het algemene gedrag van de patiënt tot de vroegste en betrouwbaarste aanwijzingen behoren voor de vraag of een casus verbetert of verslechtert — het betoog uit het gedeelte van het Organon over de beoordeling van de behandeling, rond §253. Onze gids bij het Organon laat zien waar die passages zich binnen de opbouw van het boek bevinden.

Hij leverde ook de klinische bezorgdheid die deze leer noodzakelijk maakte. In The Chronic Diseases betoogde hij uitvoerig dat het verwijderen van een lokale eruptie met uitwendige middelen de onderliggende aandoening niet wegnam en dat daarop veel ernstigere klachten volgden — de oorsprong van de volledige homeopathische literatuur over onderdrukking en de reden waarom psora centraal staat in de miasmaleer.

Wat Hering zelf schreef

Constantine Hering (1800–1880), de in Duitsland geboren grondlegger van de Amerikaanse homeopathie en auteur van het tiendelige Guiding Symptoms of Our Materia Medica, krijgt de eer deze bezorgdheid in een positieve regel te hebben omgezet. De doorgaans aangehaalde passage staat in zijn voorwoord bij de eerste Amerikaanse editie van Hahnemanns Chronic Diseases, gepubliceerd in 1845, waarin hij beschreef dat verbetering van binnen naar buiten en van boven naar beneden verloopt. Het element van de omgekeerde volgorde — symptomen die verdwijnen in de tegengestelde volgorde van hun ontstaan — behoort tot zijn latere geschriften over de rangorde van symptomen en niet tot dat voorwoord. Het is de moeite waard dit onderscheid te behouden: de bekende vierdelige formulering is een samenstelling uit meerdere teksten, geen zin die iemand uit 1845 kan citeren. Wat Hering schreef, leest als de samenvatting van een loopbaan waarin hij casussen observeerde, niet als een wetgevende handeling. Herings eigen materia medica — de Guiding Symptoms in de bibliotheek van Similia — laat zien hoe hij bevestigde symptomen door de tijd heen vastlegde en is de primaire bron die u vóór elke secundaire samenvatting zou moeten raadplegen.

Kent en de codificatie

De versie waarmee de meeste studenten kennismaken, is die van Kent. Kent onderwees de richting van genezing onvermoeibaar en verwerkte haar in zijn voorschrijffilosofie. Bovendien liet hij haar — nuttig voor ons — in de materia medica zelf naar voren komen. In zijn lezing over Sulphur vertelt hij de student dat een langdurige klacht als laatste verdwijnt: „als het een oud symptoom is, zal het als laatste verdwijnen … als u het wel verlicht, weet u dat u een fout hebt gemaakt, want alle latere symptomen zouden eerst moeten verdwijnen” (Kent). Over onderdrukking is hij even direct: „Onderdrukte symptomen moeten terugkeren, anders is genezing niet mogelijk” (Kent). Die twee zinnen verwoorden de richting van de omgekeerde volgorde en de leer van de onderdrukking als praktische instructies aan het ziekbed in plaats van als theorie.

Eerlijk zijn over de status van de „wet”

Het is de moeite waard de wetenschappelijke geschiedschrijving hierover te kennen, omdat overdrijving een geloofwaardigheidsprobleem vormt. Hering legde waarnemingen vast; de overzichtelijke, genummerde, vierdelige „wet” — en de benaming wet van Hering — zijn latere constructies, samengesteld door Kents school en de daaropvolgende leerboektraditie. Geen van deze richtingen is door gecontroleerd onderzoek vastgesteld en er is geen mechanisme voor voorgesteld. Dat maakt ze niet nutteloos: het zijn prognostische vuistregels die uit zeer veel zorgvuldige waarnemingen zijn gedestilleerd en die een reële klinische waarschuwing bevatten tegen het verwarren van verwijdering met genezing. Maar het blijven vuistregels, en een behandelaar die ze natuurwetten noemt, nodigt uit tot een uitdaging die niet kan worden beantwoord.

Van binnen naar buiten

Dit is de richting die in de oudere materia medica het duidelijkst wordt genoemd, omdat Sulphur haar belichaamt. Boericke opent zijn beschrijving van Sulphur met de mededeling dat de werking van het middel centrifugaal is — van binnen naar buiten — met een selectieve affiniteit voor de huid (Boericke). Kent verwoordt hetzelfde idee in klinische taal: „Sulphur brengt klachten naar de oppervlakte, zodat ze zichtbaar worden” (Kent). Nash geeft de praktische regel in de eenvoudigste vorm die iemand heeft weten te formuleren: „Als inwendige aandoeningen zich naar buiten, richting de oppervlakte, bewegen, is er doorgaans geen reden tot bezorgdheid; maar als ze de andere kant opgaan, pas dan op voor de branding: er dreigt schipbreuk” (Nash).

Tijdens het vervolgconsult ziet deze richting er in de praktijk als volgt uit. Een patiënt bij wie de astma tot rust is gekomen en het eczeem is opgevlamd terwijl tegelijkertijd slaap, eetlust en stemming zijn verbeterd, laat een beweging naar buiten zien. Een patiënt bij wie het eczeem binnen enkele dagen verdween en daarna benauwdheid op de borst ontstond, laat het tegenovergestelde zien, ongeacht hoe de huid eruitziet. Clarkes beschrijving van Sulphur catalogiseert het tweede patroon vanaf de andere kant: astma door onderdrukte erupties of afscheidingen, aandoeningen van de hersenen door onderdrukte huiderupties en volbloedigheid door plotseling onderdrukte erupties, aambeien en afscheidingen (Clarke). Het volledige middelbeeld hierachter wordt uiteengezet in onze gids over Sulphur.

Van boven naar beneden

Dit is de zwakste van de vier en degene die het meest losjes moet worden gehanteerd. In sommige domeinen — vooral bij reumatische en eruptieve klachten — is het een reële waarneming, terwijl ze in andere vrijwel betekenisloos is. De materia medica levert eerder het contrast dan de regel: Clarke beschrijft bij Kalmia rondtrekkende reumatische pijnen die de neiging hebben zich van boven naar beneden te verplaatsen en plaatst dit rechtstreeks tegenover Ledum, waarvan de pijnen omhoogschieten terwijl die van Kalmia omlaagschieten (Clarke). Boericke beschrijft Ledum vanaf de andere kant: de reumatiek van Ledum begint in de voeten en trekt omhoog (Boericke).

Merk op wat deze vergelijking aantoont. Twee goed beproefde middelen hebben een tegengestelde natuurlijke bewegingsrichting. De richting waarin de pijnen van een patiënt zich verplaatsen, is dus deels een kenmerk van het middel en deels een prognostisch kenmerk — en de behandelaar moet weten naar welk van beide die kijkt. Een dalend verloop in een Kalmia-casus kan eenvoudigweg Kalmia zijn dat zich als Kalmia gedraagt. Een neerwaartse beweging is het noteren waard; ze is zelden voldoende om een casus op te beoordelen.

Van vitalere naar minder vitale organen

Dit is de richting met de duidelijkste klinische gevolgen en degene waarbij de ongunstige beweging onmiskenbaar is. Clarke beschrijft Kalmia als geschikt voor jicht of reumatiek die zich van de gewrichten naar het hart verplaatst (Clarke) — ziekte die een perifere structuur verlaat voor een vitaal orgaan. Boerickes beschrijving van Abrotanum is rond hetzelfde verschijnsel opgebouwd: Metastase. Reumatiek na gestopte diarree. Nadelige gevolgen van onderdrukte toestanden en, veelzeggend, verergering van aambeien wanneer de reumatiek verbetert (Boericke). Die laatste regel legt de gunstige richting vast in een materia medica: de diepere gewrichtsklacht neemt af en een oppervlakkigere klacht verergert tijdelijk.

Abrotanum vermeldt de ongunstige variant eveneens in één zin — erupties verschijnen in het gezicht, worden onderdrukt en de huid wordt paarsachtig — en noemt gestopte afscheidingen als een algemene verergerende factor (Boericke). Samen gelezen vormt het middel een klein leerboek over richting; onze gids over Abrotanum beschrijft de rest van het beeld.

Wanneer de beweging naar een vitaal orgaan gaat, is de interpretatie van de richting niet de enige zorg van de behandelaar. Pijn op de borst, kortademigheid, neurologische veranderingen of enige acute verslechtering vereisen allereerst passende klinische beoordeling en reguliere zorg; een leerstellige verklaring is geen reden om die uit te stellen.

In de omgekeerde volgorde van ontstaan

Kent en de onderwijstraditie die hem volgde, hechtten bijzonder veel belang aan deze richting bij chronische vervolgconsulten. Volgens die interpretatie worden klachten die verdwijnen in de omgekeerde volgorde van hun ontstaan — eerst de migraine van de laatste twee jaar, daarna de colitis van vijf jaar geleden en vervolgens kort het eczeem uit de kindertijd — beschouwd als een teken dat de casus zich afwikkelt en zich niet slechts verplaatst. Behandelaars gebruiken dit als didactische vuistregel voor de beoordeling van een vervolgconsult: een gestructureerde manier om te vragen welke klachten zijn veranderd, in welke volgorde en of die volgorde overeenkomt met de vastgelegde tijdlijn. Het is een manier om een reeks te interpreteren, geen bewijs van de oorzaak ervan.

Dit is ook de richting die het meeste van uw dossiers vereist. Kents waarschuwing luidt dat het oudste symptoom als laatste verdwijnt en dat het eerst verlichten ervan wijst op een fout (Kent) — maar u kunt dit alleen toepassen als u weet welk symptoom het oudste is. Een tijdens het eerste consult opgestelde chronologische anamnese met globale datums maakt van een vervolgconsult een vergelijking in plaats van een indruk. Onze gids voor het afnemen van een casus behandelt hoe u die tijdlijn uitvraagt en vastlegt; zonder deze informatie is de omgekeerde volgorde onbruikbaar, omdat het geheugen het verleden steevast reconstrueert om bij het heden te passen.

Een vervolgconsult aan de vier richtingen toetsen

Drie dingen die niet hetzelfde zijn

De meest voorkomende analytische fout tijdens een vervolgconsult is drie verschillende gebeurtenissen als één geheel behandelen. Ze vragen om verschillende interpretaties.

• Een homeopathische verergering is een tijdelijke intensivering van de aanwezige symptomen — de klachten waarmee de patiënt al kwam — doorgaans vroeg en gewoonlijk van korte duur.
• Een nieuw symptoom behoort noch tot het aanwezige beeld, noch tot de voorgeschiedenis van de patiënt. Het wijst op een verkeerd middel, een geneesmiddelproef of een niet-gerelateerde gebeurtenis en vormt een reden om de casus opnieuw te beoordelen in plaats van af te wachten.
• De terugkeer van oude symptomen is het opnieuw verschijnen van een klacht die de patiënt werkelijk eerder heeft gehad — vaak jaren geleden — en die deze doorgaans onmiddellijk herkent wanneer ze terugkeert.

Alleen het derde verschaft aanwijzingen over de richting. Een verergering vertelt u iets over de dosis en de gevoeligheid van de patiënt; een nieuw symptoom zegt iets over de juistheid van het voorschrift; de terugkeer van oude symptomen vertelt u waar de casus naartoe gaat. Wat u vervolgens met potentie en herhaling doet, is een afzonderlijke beslissing die op andere gronden wordt genomen; de interpretatie van de richting bepaalt de prognose, niet het voorschrift.

Hoe een echte terugkeer van oude symptomen eruitziet

Vier toetsen waaraan allemaal moet worden voldaan voordat dit etiket wordt toegepast:

1. De patiënt herkent de klacht. „Dat is de uitslag die ik als kind had” weegt zwaarder dan uw gevolgtrekking uit de aantekeningen.
2. De klacht is werkelijk oud en gedocumenteerd. Controleer het oorspronkelijke casusdossier, niet uw herinnering eraan.
3. De klacht is periferaler of minder vitaal dan wat ze verving. Een oude huidklacht die terugkeert terwijl een interne klacht verdwijnt, duidt op richting; een oud hartsymptoom dat terugkeert terwijl een huidklacht verdwijnt, doet dat niet.
4. De algemene toestand verbetert tegelijkertijd. Dit is doorslaggevend en wordt hieronder afzonderlijk besproken.

Nash' meest aangehaalde casus bevat het volledige patroon. Hij beschrijft een vrouw die veertien jaar invalide was geweest, niet meer dan de kleinste hoeveelheid voedsel kon eten en tot een skelet was vermagerd — en bij wie uit navraag bleek dat zij vijftien jaar eerder eczeem in de nek en op het achterhoofd met een zalf had onderdrukt en erover had opgeschept dat zij er sindsdien geen spoor meer van had gezien. Onder Sulphur keerde de eruptie binnen drie weken volledig terug en verdwenen de maagklachten geheel (Nash). Clarke legt dezelfde klinische logica vast als algemene eigenschap van het middel: zeer langdurige klachten als gevolg van onderdrukte erupties — „Sul. zal deze zeer vaak naar buiten brengen en hun genezing bewerkstelligen” (Clarke).

Merk op wat Nash' casus interpreteerbaar maakt: de eruptie werd herkend, gedateerd en gekoppeld aan een specifieke onderdrukkende handeling, terwijl tegelijkertijd de algemene toestand veranderde. Neem een van die elementen weg en dezelfde huidopvlamming is gewoon een huidopvlamming.

De algemene toestand is de scheidsrechter

Als u één ding uit dit artikel onthoudt, laat het dan dit zijn. Richting zonder verbetering van de algemene toestand is geen bewijs van genezing — het is bewijs van beweging. Energie, slaap, eetlust, warmte, stemming, arbeidsvermogen en belangstelling voor het leven zijn de maatstaven die bepalen of een verschuiving van symptomen betekent dat een casus zich afwikkelt of alleen wordt herschikt. Dit is Hahnemanns eigen criterium en daarom moet tijdens een vervolgconsult de algemene toestand worden vastgesteld voordat het gesprek zich op een specifieke klacht toespitst — vraagt u eerst naar het specifieke, dan zal de patiënt het volledige consult daaraan verankeren.

Ook de gevolgtrekking hieruit is belangrijk. Een casus waarin geen enkele beweging in enige richting plaatsvindt, beweegt niet noodzakelijk in de verkeerde richting; het is een casus die niet reageert, wat een ander probleem is met een andere literatuur. Clarkes beschrijving van Psorinum benoemt dit precies: het belangrijkste kernsymptoom is gebrek aan vitale reactie en, in een citaat van H. C. Allen, is de nosode geïndiceerd „in chronische gevallen waarin goed gekozen middelen geen verlichting of blijvende verbetering geven” (Clarke). Boericke zegt iets verwants over Sulphur: wanneer zorgvuldig gekozen middelen niet werken, vooral bij acute ziekte, wekt het vaak het reactievermogen van het organisme op, en het past bij klachten die terugkeren (Boericke); Nash wijdt een alinea aan hetzelfde vermogen om „een gebrekkige reactie op te wekken of te prikkelen” (Nash). Niet-reageren en een verkeerde richting zijn twee verschillende bevindingen en mogen nooit als één bevinding worden vastgelegd.

Hoe onderdrukking eruitziet

Onderdrukking is de schaduwzijde van de leer: de klassieke interpretatie van een lokale klacht die met kracht wordt weggenomen terwijl de achterliggende aanleg blijft bestaan en op een dieper niveau naar voren komt. De oudere materia medica behandelt dit als een alledaagse etiologie, en de beschrijvingen zijn het lezen waard als catalogus van wat behandelaars daadwerkelijk waarnamen.

Boericke vermeldt onder Sulphur nadelige gevolgen van het onderdrukken van otorroe (Boericke). Clarke doet hetzelfde, maar uitvoeriger — chronische ziekte door onderdrukte erupties, astma door onderdrukte erupties of afscheidingen, hersenaandoeningen door onderdrukte huiderupties (Clarke) — en kent Silicea een rol toe die het principe bijna algebraïsch verwoordt: Silicea kan de transpiratie van de voeten herstellen wanneer deze is onderdrukt en vormt zo een indirect middel bij ziekten die als gevolg van die onderdrukking ontstaan (Clarke). Clarkes beschrijving van Psorinum vermeldt teruggedreven erupties onder de oorzaken en noemt onder de typen waarvoor het middel is geïndiceerd personen die „vatbaar zijn voor aandoeningen van de klieren en de huid en bij wie erupties zijn onderdrukt” (Clarke). Boerickes Abrotanum vermeldt opnieuw reumatiek na gestopte diarree en algemene verergering door gestopte afscheidingen (Boericke).

Twee waarschuwingen voordat u deze categorie gebruikt. Ten eerste is het een interpretatie, geen mechanisme: de klassieke auteurs leidden onderdrukking af uit de volgorde van gebeurtenissen, en opeenvolging is geen oorzakelijk verband. Ten tweede kan het begrip gemakkelijk worden misbruikt — een noodzakelijke reguliere behandeling van een patiënt is niet automatisch onderdrukking, en dit op leerstellige gronden tegen de patiënt zeggen is zowel onveilig als buiten het bereik van een verantwoorde beroepsuitoefening. Het eerlijke gebruik van het concept is als vraag bij het afnemen van de casus: wat werd verwijderd, wanneer, waarmee en wat verscheen daarna?

Waar het kader niet langer betrouwbaar is

Vier beperkingen die ronduit moeten worden benoemd.

Een acute, vanzelf overgaande ziekte vertoont zelden enige richting. Een verkoudheid verdwijnt; er valt niets te interpreteren. De richtingen zijn uit chronische voorschriften afgeleid en horen daar thuis.

Vaste structurele pathologie kan verbeteren zonder enige verplaatsing. Functie, comfort en algemene toestand kunnen verbeteren zonder dat iets ergens heen beweegt. Eisen dat het patroon aanwezig is voordat u verbetering aanvaardt, is een fout in de tegenovergestelde richting.

De leer is achteraf flexibel, en juist daarin schuilt haar gevaar. Vrijwel elke verandering na een voorschrift kan door een gemotiveerde lezer als een van de vier richtingen worden beschreven. Daarom dragen de algemene toestand, de gedocumenteerde tijdlijn en de herkenning van de terugkerende klacht door de patiënt zelf het bewijskrachtige gewicht — ze kunnen niet achteraf door interpretatie worden aangevuld. Een voorschrijver die iedere keer wanneer een casus niet verbetert een beroep doet op de „terugkeer van oude symptomen”, gebruikt de leer niet meer, maar gebruikt haar als alibi.

Kenmerken van middelen kunnen de prognostische richting nabootsen. De bovenstaande vergelijking tussen Kalmia en Ledum blijft de vaste waarschuwing: een dalend of stijgend verloop kan u iets vertellen over het eigen werkingsgebied van het middel in plaats van over het traject van de casus.

De vergelijking mogelijk maken

Elk van deze interpretaties is een vergelijking — dit consult tegenover het eerste. De leer is slechts zo goed als het dossier waaraan ze wordt getoetst, en het praktische werk is daarom weinig spectaculair: een eerste consult waarin de klachten in de eigen woorden van de patiënt en met globale datums worden vastgelegd, een chronologische anamnese waarin staat wat werd onderdrukt of gestopt en wanneer, en een vervolgaantekening die zo is gestructureerd dat algemene toestand, specifieke symptomen en richting afzonderlijk worden vastgelegd en afzonderlijk kunnen worden beoordeeld.

Daar verdient programmatuur ook haar plaats. Door de oorspronkelijke casus, de repertorisatie en de vervolgaantekeningen in één werkomgeving te bewaren, wordt het tweede consult een vergelijking in plaats van een beroep op het geheugen. Door mogelijke middelen opnieuw bij meerdere auteurs te lezen — de beknoptheid van Boericke naast de details van Clarke en de klinische redenering van Kent — kunt u controleren of een terugkerend symptoom tot het eigen beeld van het middel of tot de voorgeschiedenis van de patiënt behoort. Als de taakverdeling tussen de twee naslagwerken nog onduidelijk is, wordt deze uitgelegd in ons artikel over de materia medica tegenover het repertorium.

Hering in de oorspronkelijke bron lezen

De beste correctie op een uit tweede hand overgeleverde leer is een primaire bron. Lees Hering in zijn eigen Guiding Symptoms in plaats van in een samenvatting; lees Kents lezingen, waarin de richting van genezing binnen de middelstudies verschijnt in plaats van als abstracte filosofie — zijn lezing over Sulphur is de voor de hand liggende plaats om te beginnen, aangezien zowel de hierboven geciteerde passage over de omgekeerde volgorde als die over onderdrukking daarin staan; lees Nash voor de duidelijkste praktische formulering van de regel van de beweging naar buiten; en lees Clarke vanwege de enorme hoeveelheid op één plaats vastgelegde oorzaken door onderdrukking. Alle vier staan naast elkaar in de materia medica, en dat is precies het nut van lezen bij meerdere auteurs: de leer ziet er heel anders en veel bruikbaarder uit wanneer u haar in casussen tegenkomt dan wanneer u haar als vier genummerde richtingen leert kennen.

Als u nog aan het begin van uw studie staat, kies dan één polychrest dat u al goed kent — Sulphur is de vanzelfsprekende keuze — en lees vóór uw volgende vervolgconsult bij drie auteurs over de oorzaken door onderdrukking. Onze studentengids voor de belangrijkste middelen biedt een goed overzicht van de middelen waarvoor die aanpak als eerste de moeite loont. De vier richtingen zullen veel begrijpelijker worden als aantekeningen bij middelen die u kent dan als een wet die u uit het hoofd hebt geleerd.