Закон излечения Hering — это классическое описание порядка, в котором симптомы покидают пациента: изнутри наружу, сверху вниз, от более жизненно важных органов к менее жизненно важным и в порядке, обратном их появлению; его настоящая ценность состоит не в роли доктрины, а в том, что он задаёт структуру для оценки повторной консультации. Это не закон в физическом смысле, сам Hering не представлял его в таком качестве, а стройная формулировка из четырёх частей, которой учат сегодня, обязана Kent и более поздним авторам не меньше, чем Hering. Она предлагает упорядоченный набор вопросов, которые следует задать, когда пациент возвращается с изменениями: действительно ли что-то сдвинулось, в каком направлении и стало ли самому человеку лучше на фоне этого движения? Она не содержит рекомендаций по дозировке или повторению приёма — они приведены в нашем руководстве по выбору потенции — и предназначена для обучения практикующих специалистов и серьёзных студентов, а не для самостоятельного лечения.
Сначала необходимо устранить одну неоднозначность, поскольку она мешает поиску литературы. Введите закон Hering в медицинскую базу данных, и вы получите преимущественно материалы по офтальмологии: в общепринятой медицине «закон Hering» без уточнения означает закон равной иннервации Ewald Hering, а «канал Hering» — это структура в гистологии печени. Ни то ни другое не связано с Constantine Hering или гомеопатией. Ищите закон излечения Hering, а ещё лучше — направление излечения, и именно так называйте его в собственных текстах.
Четыре направления простыми словами
Обычно приводят три направления; четвёртое — направление от жизненно важных органов — нередко включают в первое, поэтому в одних текстах говорится о трёх, а в других — о четырёх. Если рассматривать их отдельно, они отвечают на разные вопросы.
| Направление | Благоприятное движение | Неблагоприятное движение | Классический пример |
|---|---|---|---|
| Изнутри наружу | Внутренние жалобы отступают по мере повторного появления кожных симптомов, выделений и периферических проявлений | Высыпание или выделение исчезает, а на его месте появляется внутренняя жалоба | Действие Sulphur описывается как центробежное, направленное изнутри наружу (Boericke) |
| Сверху вниз | Симптомы покидают голову и верхнюю часть тела, перемещаются ниже, а затем разрешаются | Жалобы поднимаются от конечностей к голове и туловищу | Блуждающие ревматические боли Kalmia перемещаются сверху вниз (Clarke) |
| От более жизненно важных органов к менее жизненно важным | Состояние сердца, лёгких или мозга улучшается, а нарушение переходит на сустав, поверхность кожи или конечность | Ревматизм или подагра перемещается из суставов к сердцу | Kalmia при подагре или ревматизме, переходящих с суставов на сердце (Clarke) |
| В порядке, обратном появлению | Сначала разрешаются самые недавние жалобы; более старые ненадолго возвращаются, а затем исчезают | Самая старая жалоба проходит первой, в то время как недавние слои сохраняются | Kent: старый симптом «уйдёт последним» |
Эти четыре направления — не независимые способы проверки одного и того же. Случай может двигаться наружу, но не вниз, либо разворачиваться в обратном хронологическом порядке без изменения уровня. Важна общая тенденция и — именно это упускает большинство кратких изложений — действительно ли пациенту становится лучше в процессе.
Откуда на самом деле происходит эта доктрина
Основа, заложенная Hahnemann
Hahnemann не сформулировал направление излечения, но предложил две идеи, на которых основана эта доктрина. Первая — совокупность симптомов: болезнь воспринимается только через целостную картину симптомов, поэтому изменение в одной части ничего не значит, пока его не сопоставят с целым. Вторая состоит в том, что психическое и эмоциональное состояние пациента, а также его общее поведение относятся к самым ранним и надёжным признакам улучшения или ухудшения случая — этот довод изложен в разделе Organon, посвящённом оценке лечения, примерно в §253. Наше руководство по Organon показывает место этих фрагментов в структуре книги.
Он также сформулировал клиническое опасение, из-за которого эта доктрина стала необходимой. В The Chronic Diseases он подробно утверждал, что устранение местного высыпания наружными средствами не устраняет основное расстройство и что вслед за ним возникают гораздо более тяжёлые жалобы. Отсюда берёт начало вся гомеопатическая литература о подавлении, и именно поэтому псора занимает центральное место в теории миазмов.
Что писал сам Hering
Constantine Hering (1800–1880), родившийся в Германии основатель американской гомеопатии и автор десятитомника Guiding Symptoms of Our Materia Medica, считается человеком, который превратил это опасение в позитивное правило. Обычно цитируется его предисловие к первому американскому изданию Chronic Diseases Hahnemann, опубликованному в 1845 году, где он описывал улучшение как процесс, идущий изнутри наружу и сверху вниз. Элемент обратного порядка — исчезновение симптомов в порядке, противоположном их появлению, — относится к его более поздней работе об иерархии симптомов, а не к этому предисловию, и это различие стоит сохранять: знакомое утверждение из четырёх частей составлено на основе нескольких текстов, а не представляет собой предложение, которое можно процитировать из работы 1845 года. Написанное Hering читается как итог наблюдения за случаями на протяжении всей карьеры, а не как законодательный акт. Именно собственная materia medica Hering — Guiding Symptoms в библиотеке Similia — позволяет увидеть его метод регистрации подтверждённых симптомов с течением времени; это первоисточник, к которому стоит обратиться прежде любого вторичного изложения.
Kent и кодификация
Большинство студентов знакомится с версией Kent. Kent постоянно преподавал направление излечения и встроил его в свою философию назначения препаратов, а также — что особенно полезно для нас — позволил ему проявляться непосредственно в materia medica. В лекции о Sulphur он говорит студенту, что давняя жалоба уходит последней: «если это старый симптом, он уйдёт последним… если же вы его облегчите, знайте, что допустили ошибку, поскольку все более поздние симптомы должны исчезнуть первыми» (Kent). Столь же прямо он высказывается о подавлении: «Подавленные симптомы должны вернуться, иначе излечение невозможно» (Kent). Эти два предложения выражают направление обратного порядка и доктрину подавления в форме практического клинического наставления, а не теории.
Честно о статусе «закона»
Стоит знать научную историю этого вопроса, поскольку преувеличение подрывает доверие. Hering зафиксировал наблюдения; аккуратный, пронумерованный «закон» из четырёх частей — как и название закон Hering — появился позднее и был сформирован школой Kent и последующей учебной традицией. Ни одно из направлений не подтверждено контролируемыми исследованиями, и никакого механизма для них не предложено. Это не делает их бесполезными: они представляют собой прогностический эвристический инструмент, выведенный из множества тщательных наблюдений, и выражают важное клиническое предостережение против смешения устранения симптомов с излечением. Но они остаются эвристическим инструментом, и практикующий специалист, называющий их законом природы, навлекает на себя возражение, на которое невозможно ответить.
Изнутри наружу
Это направление наиболее явно представлено в старой materia medica, поскольку его воплощает Sulphur. Boericke начинает статью о Sulphur утверждением, что действие препарата центробежное — изнутри наружу — с избирательным сродством к коже (Boericke). Kent выражает ту же мысль клиническим языком: «Sulphur выводит жалобы на поверхность, чтобы их можно было увидеть» (Kent). Nash формулирует практическое правило предельно ясно: «Если внутренние поражения движутся наружу, к поверхности, причин для тревоги обычно нет; но если они идут в обратную сторону, берегитесь бурунов — впереди кораблекрушение» (Nash).
Именно так это направление выглядит на практике во время повторной консультации. У пациента, чья астма ослабла, а экзема обострилась одновременно с улучшением сна, аппетита и настроения, наблюдается движение наружу. У пациента, чья экзема прошла за несколько дней, после чего возникло стеснение в груди, наблюдается противоположное движение, как бы ни выглядела кожа. Статья Clarke о Sulphur описывает второй сценарий с другой стороны: астма после подавленных высыпаний или выделений, поражения мозга после подавленных кожных высыпаний и полнокровие после внезапного подавления высыпаний, геморроя и выделений (Clarke). Полная картина препарата, лежащая в основе этих проявлений, изложена в нашем руководстве по Sulphur.
Сверху вниз
Это самое слабое из четырёх направлений, и относиться к нему следует наиболее свободно. В некоторых областях — прежде всего при ревматических и кожных жалобах — оно представляет собой реальное наблюдение, а в других почти лишено смысла. Materia medica предлагает скорее контраст, чем правило: Clarke описывает у Kalmia блуждающие ревматические боли, склонные перемещаться сверху вниз, и прямо сопоставляет этот препарат с Ledum, боли которого распространяются вверх, тогда как боли Kalmia идут вниз (Clarke). Boericke описывает Ledum с противоположной стороны: ревматизм Ledum начинается в стопах и распространяется вверх (Boericke).
Обратите внимание на то, что устанавливает это сопоставление. Два хорошо испытанных препарата имеют противоположные собственные направления распространения, поэтому направление движения боли пациента отчасти является характеристикой препарата, а отчасти — прогностическим признаком, и практикующий специалист должен понимать, что именно он наблюдает. Нисходящее течение в случае Kalmia может просто означать, что Kalmia проявляет свойственные ему особенности. Движение вниз стоит отметить, но редко стоит принимать решение по случаю только на его основании.
От более жизненно важных органов к менее жизненно важным
Это направление имеет наиболее очевидное клиническое значение, и именно здесь неблагоприятное движение невозможно не заметить. Clarke описывает Kalmia как препарат, подходящий при подагре или ревматизме, переходящих с суставов на сердце (Clarke), то есть при перемещении болезни из периферической структуры к жизненно важному органу. Статья Boericke об Abrotanum построена вокруг того же явления: Метастаз. Ревматизм после остановленной диареи. Неблагоприятные последствия подавленных состояний, а также, что показательно, обострение геморроя при улучшении ревматизма (Boericke). Последняя фраза фиксирует благоприятное направление в materia medica: более глубокая суставная жалоба отступает, а более поверхностная временно усиливается.
Abrotanum также описывает неблагоприятный вариант одним предложением — высыпания появляются на лице, подавляются, и кожа приобретает багровый оттенок — и указывает остановленные выделения как общий фактор ухудшения (Boericke). Если прочитать оба описания вместе, картина препарата превращается в небольшой учебник по направлению; остальная часть его картины изложена в нашем руководстве по Abrotanum.
Когда движение направлено к жизненно важному органу, оценка направления — не единственная забота практикующего специалиста. Боль в груди, одышка, неврологические изменения или любое острое ухудшение прежде всего требуют надлежащей клинической оценки и общепринятой медицинской помощи; доктринальное объяснение не является причиной откладывать их.
В порядке, обратном появлению
Kent и последовавшая за ним преподавательская традиция придавали этому направлению особое значение при повторных консультациях в хронических случаях. Согласно такому пониманию, жалобы, которые отступают в порядке, обратном их появлению, — сначала мигрени последних двух лет, затем колит, возникший пять лет назад, а потом на короткое время детская экзема — воспринимаются как признак того, что случай разворачивается в обратном направлении, а не просто смещается. Практикующие специалисты используют это как учебный эвристический инструмент при оценке повторной консультации: это структурированный способ выяснить, какие жалобы изменились, в каком порядке и соответствует ли этот порядок зафиксированной хронологии. Это способ прочитать последовательность, а не доказательство её причины.
Это также направление, которое предъявляет самые высокие требования к документации. Kent предупреждает, что самый старый симптом уходит последним, а его устранение первым свидетельствует об ошибке (Kent), но применить это правило можно только в том случае, если известно, какой симптом самый старый. Хронологический анамнез с приблизительными датами, собранный на первой консультации, превращает повторную консультацию из впечатления в сравнение. Наше руководство по сбору случая объясняет, как выявить и записать эту хронологию; без неё направление обратного порядка неприменимо, поскольку память надёжно перестраивает прошлое так, чтобы оно соответствовало настоящему.
Оценка повторной консультации по четырём направлениям
Три неодинаковых явления
Самая распространённая аналитическая ошибка на повторной консультации — считать одним и тем же три разных события. Каждое из них требует отдельной интерпретации.
- Гомеопатическое обострение — это временное усиление исходных симптомов, то есть жалоб, с которыми пациент уже обратился; обычно оно возникает рано и длится недолго.
- Новый симптом не относится ни к исходной картине, ни к анамнезу пациента. Он указывает на неправильно выбранный препарат, патогенетическое испытание препарата или не связанное с назначением событие и служит причиной пересмотреть случай, а не ждать.
- Возвращение старых симптомов — это повторное появление жалобы, которая действительно была у пациента раньше, нередко много лет назад, и которую он обычно сразу узнаёт.
Только третье событие свидетельствует о направлении. Обострение даёт информацию о дозе и чувствительности пациента; новый симптом — о точности назначения; возвращение старых симптомов — о том, куда движется случай. Последующее решение о потенции и повторении приёма принимается отдельно и на других основаниях; оценка направления определяет прогноз, а не назначение.
Как выглядит подлинное возвращение старых симптомов
Прежде чем применять этот термин, необходимо провести четыре проверки, и каждая из них должна дать положительный результат:
- Пациент узнаёт симптом. Слова «Это та самая сыпь, которая была у меня в детстве» значат больше, чем ваш вывод из записей.
- Симптом действительно старый и зафиксирован в документации. Проверяйте исходную запись случая, а не свои воспоминания.
- Он более периферический или затрагивает менее жизненно важную область, чем то состояние, которое он сменил. Возвращение старой кожной жалобы при разрешении внутреннего состояния соответствует направлению; возвращение старого сердечного симптома при исчезновении кожной жалобы — нет.
- Одновременно улучшается общее состояние. Это решающий критерий, который отдельно рассматривается ниже.
Самый часто цитируемый случай Nash демонстрирует всю закономерность целиком. Он описывает женщину, которая четырнадцать лет была прикована болезнью, не могла съесть больше самого малого количества пищи и исхудала до скелета. При расспросе выяснилось, что пятнадцатью годами ранее она подавила мазью экзему затылка и задней поверхности шеи и хвасталась, что с тех пор не видела ни малейшего её следа. Под действием Sulphur высыпание полностью восстановилось в течение трёх недель, а желудочное расстройство полностью прошло (Nash). Clarke фиксирует ту же клиническую логику как общее свойство препарата: очень давние нарушения вследствие подавленных высыпаний — «Sul. очень часто выводит их наружу и приводит к их излечению» (Clarke).
Обратите внимание, что делает случай Nash поддающимся оценке: высыпание было узнано, датировано и связано с конкретным подавляющим воздействием, а общее состояние изменилось одновременно с ним. Уберите любой из этих элементов — и такое же обострение на коже останется просто кожным обострением.
Общее состояние — главный арбитр
Если из этой статьи вы запомните только одно, пусть это будет следующее. Направление без улучшения общего состояния не свидетельствует об излечении — оно свидетельствует лишь о движении. Энергия, сон, аппетит, ощущение тепла, настроение, работоспособность и интерес к жизни — это показатели, по которым решают, разворачивается ли случай в обратном направлении или просто перестраивается. Это собственный критерий Hahnemann, и именно поэтому повторную консультацию следует начинать с оценки общего состояния, прежде чем разговор сузится до конкретной жалобы: если сначала спросить о частном симптоме, пациент привяжет к нему всю консультацию.
Важно и следствие этого принципа. Случай без движения в каком-либо направлении не обязательно движется в неправильную сторону; это случай без реакции, а это другая проблема, которой посвящена другая литература. Статья Clarke о Psorinum называет её точно: главный ключевой симптом — недостаток жизненной реакции, а согласно цитируемому H. C. Allen нозод показан «в хронических случаях, когда хорошо подобранные препараты не приносят облегчения или стойкого улучшения» (Clarke). Boericke пишет о Sulphur нечто близкое: когда тщательно подобранные препараты не действуют, особенно при остром заболевании, он часто пробуждает реактивные силы организма и подходит при жалобах, склонных к рецидиву (Boericke); Nash посвящает абзац той же способности «пробуждать или стимулировать недостаточную реакцию» (Nash). Отсутствие реакции и неправильное направление — два разных наблюдения, и их нельзя записывать как одно.
Как выглядит подавление
Подавление — теневая сторона этой доктрины: классическая интерпретация принудительного устранения местной жалобы, при котором лежащая в её основе предрасположенность сохраняется и проявляется на более глубоком уровне. Старая materia medica рассматривает его как повседневную этиологию, и эти статьи стоит читать как перечень того, что в действительности наблюдали практикующие специалисты.
Boericke указывает неблагоприятные последствия подавления отореи в статье о Sulphur (Boericke). Clarke делает то же более подробно: хроническое заболевание вследствие подавленных высыпаний, астма после подавленных высыпаний или выделений, поражения мозга после подавленных кожных высыпаний (Clarke). Он также приписывает Silicea роль, почти алгебраически выражающую этот принцип: Silicea способен восстановить потоотделение стоп после его подавления и тем самым косвенно служить препаратом при заболеваниях, возникших вследствие такого подавления (Clarke). В статье Clarke о Psorinum оттеснённые высыпания перечислены среди причин, а к типам пациентов, которым показан препарат, отнесены те, кто «предрасположен к заболеваниям желёз и кожи и у кого подавляли высыпания» (Clarke). Boericke в статье об Abrotanum вновь указывает ревматизм после остановленной диареи и общее ухудшение от остановленных выделений (Boericke).
Перед применением этой категории необходимо помнить о двух предостережениях. Во-первых, это интерпретация, а не механизм: классические авторы делали вывод о подавлении на основании последовательности событий, но последовательность не доказывает причинность. Во-вторых, этой идеей легко злоупотребить: необходимое пациенту общепринятое лечение не становится автоматически подавлением, а утверждать обратное по доктринальным причинам небезопасно и выходит за пределы ответственной практики. Добросовестное использование этого понятия состоит в том, чтобы при сборе случая задать вопрос: что было устранено, когда, каким способом и что появилось после этого?
Где эта система перестаёт быть надёжной
Стоит прямо обозначить четыре ограничения.
Острое самоограничивающееся заболевание редко демонстрирует какое-либо направление. Простуда проходит — здесь нечего оценивать. Эти направления были выведены из хронических назначений и должны применяться именно там.
Стойкая структурная патология может улучшаться без какого-либо перемещения. Функция, самочувствие и общее состояние способны улучшиться без движения симптомов. Требовать наличия такой закономерности, прежде чем признать улучшение, — ошибка противоположного рода.
Опасность доктрины заключается именно в её ретроспективной гибкости. Мотивированный наблюдатель способен описать практически любое изменение после назначения как одно из четырёх направлений. Поэтому доказательную ценность имеют общее состояние, зафиксированная хронология и собственное узнавание пациентом вернувшейся жалобы: их нельзя создать задним числом посредством интерпретации. Специалист, который при каждом отсутствии улучшения ссылается на «возвращение старых симптомов», перестал пользоваться доктриной и начал использовать её как оправдание.
Характеристики препарата могут имитировать прогностическое направление. Приведённое выше сопоставление Kalmia и Ledum служит постоянным предупреждением: нисходящее или восходящее течение может говорить о характерной сфере действия препарата, а не о траектории случая.
Как сделать сравнение возможным
Каждая такая оценка представляет собой сравнение — нынешней консультации с первой. Доктрина полезна лишь настолько, насколько надёжна запись, с которой её сопоставляют, поэтому практическая работа довольно буднична: первая консультация, на которой жалобы фиксируются собственными словами пациента с приблизительными датами; хронологический анамнез с указанием того, что подавлялось или останавливалось и когда; а также запись повторной консультации, структурированная так, чтобы общее состояние, частные симптомы и направление регистрировались отдельно и могли рассматриваться независимо друг от друга.
Именно здесь программное обеспечение оправдывает своё место. Хранение исходного случая, реперторизации и записей повторных консультаций в одном рабочем пространстве превращает вторую встречу в сравнение, а не в упражнение на память. Повторное изучение возможных препаратов у нескольких авторов — сжатого изложения Boericke рядом с подробностями Clarke и клиническими рассуждениями Kent — помогает проверить, относится ли вернувшийся симптом к собственной картине препарата или к анамнезу пациента. Если распределение функций между двумя справочными источниками всё ещё неясно, оно изложено в нашей статье о materia medica и репертории.
Чтение Hering в оригинале
Лучший способ исправить искажения доктрины, переданной из вторых рук, — обратиться к первоисточнику. Читайте собственный труд Hering Guiding Symptoms, а не его краткие изложения; читайте лекции Kent, где направление излечения появляется внутри исследований препаратов, а не как абстрактная философия. Очевидная отправная точка — его лекция о Sulphur, поскольку именно там находятся процитированные выше фрагменты об обратном порядке и подавлении. Читайте Nash ради самого ясного практического изложения правила движения наружу, а Clarke — ради огромного количества собранных в одном месте случаев подавления в этиологии. Работы всех четырёх авторов находятся рядом в разделе materia medica, и именно в этом состоит смысл чтения нескольких авторов: доктрина выглядит совершенно иначе и становится гораздо применимее, когда встречается внутри случаев, а не в виде четырёх пронумерованных направлений.
Если вы только начинаете обучение, выберите один уже хорошо знакомый вам полихрест — естественным выбором будет Sulphur — и до следующей повторной консультации прочитайте описание его этиологии подавления у трёх авторов. Наше руководство для студентов по основным препаратам поможет определить, какие препараты стоит изучить таким способом в первую очередь. Четыре направления приобретут гораздо больше смысла как примечания к уже знакомым препаратам, чем как заученный закон.
