Закон излечения Hering — это классическое описание порядка, в котором симптомы покидают пациента: изнутри наружу, сверху вниз, от более жизненно важных органов к менее жизненно важным и в обратном порядке их появления; его реальная польза не в качестве доктрины, а как структура для чтения повторного приема. Это не закон в физическом смысле, сам Hering не представлял его как таковой, а аккуратная четырехчастная формулировка, которую преподают сегодня, обязана Kent и более поздним авторам не меньше, чем Hering. Он дает дисциплинированный набор вопросов, которые нужно задать, когда пациент возвращается изменившимся: действительно ли что-то сдвинулось, в каком направлении, и стало ли человеку глубже лучше под этим движением? Он не содержит советов о дозировании или повторении — это относится к нашему руководству по выбору потенции — и предназначен для обучения практиков и серьезных студентов, а не для руководства по самолечению.
Сначала одно уточнение, потому что оно сбивает поиск литературы. Введите закон Hering в медицинскую базу данных, и вы в основном получите офтальмологию: в основной медицине «закон Hering» без уточнения означает закон равной иннервации Ewald Hering, а «канал Hering» — это структура в гистологии печени. Ни то ни другое не связано ни с Constantine Hering, ни с гомеопатией. Ищите закон излечения Hering, а еще лучше — направление излечения, и называйте его так в собственных текстах.
Четыре направления, просто сформулированные
Обычно цитируют три направления; четвертое — вектор жизненно важного органа — часто включают в первое, поэтому одни тексты говорят о трех, а другие о четырех. Если держать их отдельно, они отвечают на разные вопросы.
| Направление | Благоприятное движение | Неблагоприятное движение | Классическая иллюстрация |
|---|---|---|---|
| Изнутри наружу | Внутренние жалобы отступают, когда кожа, выделения и периферические симптомы возвращаются | Высыпание или выделение исчезает, а его место занимает внутренняя жалоба | Действие Sulphur описано как центробежное, изнутри наружу (Boericke) |
| Сверху вниз | Симптомы уходят из головы и верхней части тела и перед разрешением оседают ниже | Жалобы поднимаются от конечностей к голове и туловищу | Блуждающие ревматические боли Kalmia, распространяющиеся сверху вниз (Clarke) |
| От более жизненно важных органов к менее жизненно важным | Сердце, легкие или мозг очищаются, тогда как сустав, поверхность кожи или конечность принимает на себя нарушение | Ревматизм или подагра смещаются из суставов к сердцу | Kalmia при подагре или ревматизме, смещающихся от суставов к сердцу (Clarke) |
| В обратном порядке появления | Самые недавние жалобы проходят первыми; более старые ненадолго возвращаются, затем уходят | Самая старая жалоба проходит первой, тогда как недавние слои сохраняются | Kent: старый симптом "will be the last thing to go away" |
Эти четыре направления не являются независимыми тестами одного и того же. Случай может двигаться наружу без движения вниз или в обратном хронологическом порядке без какого-либо изменения уровня. Важен общий дрейф и — это та часть, которую большинство кратких изложений упускает, — действительно ли пациенту становится лучше, пока это происходит.
Откуда на самом деле происходит доктрина
Основание Hahnemann
Hahnemann не формулировал направление излечения, но он дал две идеи, на которых покоится эта доктрина. Первая — это совокупность: болезнь воспринимается только через всю картину симптомов, поэтому изменение в одной части бессмысленно, пока не прочитано относительно целого. Вторая — что психическое и эмоциональное состояние пациента и его общее поведение относятся к самым ранним и надежным указаниям на то, улучшается случай или ухудшается, — это аргумент блока Organon об оценке лечения, примерно §253. Наше руководство по Organon показывает, где эти места находятся в архитектуре книги.
Он также дал клиническую тревогу, которая сделала эту доктрину необходимой. В The Chronic Diseases он подробно утверждал, что удаление местного высыпания внешними средствами не устраняет лежащее в основе расстройство и что за этим следуют гораздо худшие жалобы, — отсюда происходит вся гомеопатическая литература о подавлении, и именно поэтому psora находится в центре теории миазмов.
Что писал сам Hering
Constantine Hering (1800–1880), родившийся в Германии основатель американской гомеопатии и автор десятитомника Guiding Symptoms of Our Materia Medica, считается тем, кто превратил эту тревогу в положительное правило. Обычно цитируют его предисловие к первому американскому изданию Hahnemann's Chronic Diseases, опубликованному в 1845 году, где он описывал улучшение как идущее изнутри наружу и сверху вниз. Элемент обратного порядка — симптомы уходят в порядке, противоположном тому, в котором они пришли, — относится к его более позднему тексту о ранге симптомов, а не к этому предисловию; и эту разницу стоит сохранять: знакомое четырехчастное утверждение является составным из более чем одного текста, а не предложением, которое кто-либо может процитировать из 1845 года. То, что писал Hering, читается как итог карьеры наблюдения случаев, а не как законодательный акт. Собственная materia medica Hering — Guiding Symptoms в библиотеке Similia — это место, где его метод записи подтвержденных симптомов во времени можно действительно прочитать, и это первоисточник, к которому стоит обратиться перед любым вторичным изложением.
Kent и кодификация
Версия, с которой встречается большинство студентов, принадлежит Kent. Kent настойчиво преподавал направление излечения и встроил его в свою философию назначения, и — что полезно для нас — позволил ему проявляться внутри самой materia medica. В своей лекции о Sulphur он говорит студенту, что давняя жалоба уходит последней: «если это старый симптом, он уйдет последним … если вы действительно облегчаете его, вы знаете, что совершили ошибку, потому что более поздние симптомы должны уйти первыми» (Kent). Он столь же прямолинеен о подавлении: «Подавленные симптомы должны вернуться, иначе излечение невозможно» (Kent). Эти два предложения — вектор обратного порядка и доктрина подавления, изложенные как практическое наставление у постели, а не как теория.
Честность о статусе «закона»
Знать исследования по этому вопросу стоит, потому что преувеличение здесь создает проблему доверия. Hering записал наблюдения; аккуратный, пронумерованный, четырехчастный «закон» — и название закон Hering — являются более поздними конструкциями, собранными школой Kent и последовавшей учебниковой традицией. Ничто в этих векторах не установлено контролируемым исследованием, и предложенного механизма нет. Это не делает их бесполезными: они являются прогностической эвристикой, дистиллированной из большого объема внимательного наблюдения, и кодируют реальное клиническое предостережение против того, чтобы принимать удаление за излечение. Но они именно эвристика, и практик, называющий их законом природы, приглашает вызов, на который невозможно ответить.
Изнутри наружу
Это вектор, который старая materia medica формулирует наиболее явно, потому что Sulphur его воплощает. Boericke открывает свою статью о Sulphur словами, что действие препарата центробежное — изнутри наружу — с избирательным сродством к коже (Boericke). Kent выражает ту же идею клиническим языком: «Sulphur выводит жалобы на поверхность, чтобы их можно было увидеть» (Kent). Nash дает рабочее правило в самой простой форме, какую только удалось сформулировать: «Если внутренние поражения движутся наружу к поверхности, обычно нет причины для тревоги, но если они идут в другую сторону, берегитесь бурунов: впереди кораблекрушение» (Nash).
На повторном приеме этот вектор на практике выглядит так. Пациент, у которого астма стихла, а экзема обострилась одновременно с тем, как улучшились сон, аппетит и настроение, показывает движение наружу. Пациент, у которого экзема очистилась за несколько дней, а затем грудь стала стесненной, показывает противоположное, как бы ни выглядела кожа. Статья Clarke о Sulphur каталогизирует второй паттерн с другого конца: астма из-за подавленных высыпаний или выделений, поражения мозга из-за подавленных кожных высыпаний и полнокровие из-за внезапно подавленных высыпаний, геморроя и выделений (Clarke). Полная картина препарата за этим изложена в нашем руководстве по Sulphur.
Сверху вниз
Самый слабый из четырех векторов, и тот, к которому стоит относиться наиболее свободно. В некоторых областях это реальное наблюдение — прежде всего при ревматических и сыпных жалобах, — а в других оно почти бессмысленно. Materia medica дает скорее контраст, чем правило: Clarke приводит у Kalmia блуждающие ревматические боли, которые склонны распространяться сверху вниз, и прямо сопоставляет его с Ledum, у которого боли стреляют вверх там, где у Kalmia они стреляют вниз (Clarke). Boericke говорит это о Ledum с другой стороны: ревматизм Ledum начинается в стопах и распространяется вверх (Boericke).
Заметьте, что устанавливает эта пара. Два хорошо испытанных препарата имеют противоположные собственные направления движения, поэтому направление, которое принимают боли пациента, отчасти является характеристикой препарата, а отчасти прогностической характеристикой, и практик должен знать, на что именно он смотрит. Нисходящее течение в случае Kalmia может быть просто тем, что Kalmia проявляет себя как Kalmia. Движение вниз стоит отметить; на нем редко стоит решать случай.
От более жизненно важных органов к менее жизненно важным
Это вектор с самыми ясными клиническими ставками и тот, где неблагоприятное направление безошибочно. Clarke описывает Kalmia как подходящий для подагры или ревматизма, смещающихся от суставов к сердцу (Clarke), то есть болезнь покидает периферическую структуру ради жизненно важной. Статья Boericke об Abrotanum построена вокруг того же явления: Метастаз. Ревматизм после остановленной диареи. Вредные последствия подавленных состояний, и, что показательно, обострение геморроя, когда ревматизм улучшается (Boericke). Последняя строка — благоприятное направление, записанное в materia medica: более глубокая суставная жалоба отступает, а более поверхностная временно ухудшается.
Abrotanum также записывает неблагоприятный вариант в одном предложении: высыпания появляются на лице, подавляются, и кожа становится пурпурной, — и дает остановленные секреции как общее ухудшение (Boericke). Прочтите эти два места вместе, и препарат становится маленьким учебником направления; наше руководство по Abrotanum излагает остальную его картину.
Когда движение направлено к жизненно важному органу, чтение направления — не единственная забота практика. Боль в груди, одышка, неврологические изменения или любое острое ухудшение прежде всего требуют надлежащей клинической оценки и обычной медицинской помощи; доктринальное объяснение не является причиной откладывать это.
В обратном порядке появления
Четвертый вектор диагностически самый мощный, потому что его труднее всего произвести случайно. Если жалобы пациента проходят в порядке, обратном тому, в котором они пришли, — сначала мигрени последних двух лет, затем колит пятилетней давности, затем, кратко, детская экзема, — это последовательность, которую вряд ли организуют эффект плацебо или спонтанные колебания.
Это также вектор, который больше всего требует от ваших записей. Предупреждение Kent состоит в том, что самый старый симптом уходит последним и что облегчение его первым свидетельствует об ошибке (Kent), но применить это можно только если вы знаете, какой симптом самый старый. Хронологическая история, собранная на первой консультации, с примерными датами — вот что превращает повторный прием из впечатления в сравнение. Наше руководство по сбору случая объясняет, как выявить и записать эту временную линию; без нее вектор обратного порядка непригоден, потому что память надежно перестраивает прошлое под настоящее.
Чтение повторного приема относительно четырех векторов
Три вещи, которые не одно и то же
Самая распространенная аналитическая ошибка на повторном приеме — считать три разных события одним. Они требуют разного чтения.
- Гомеопатическое обострение — это временное усиление предъявленных симптомов, то есть жалоб, с которыми пациент уже пришел, обычно раннее и обычно короткое.
- Новый симптом не принадлежит ни предъявленной картине, ни истории пациента. Он указывает на неверный препарат, proving или несвязанное событие и является причиной для переоценки, а не для ожидания.
- Возвращение старых симптомов — это повторное появление жалобы, которая у пациента действительно была раньше, часто за годы до этого, и обычно той, которую он сразу узнает, когда она появляется.
Только третье является свидетельством о направлении. Обострение говорит вам о дозе и чувствительности пациента; новый симптом говорит о точности назначения; возвращение старых симптомов говорит, куда идет случай. То, что вы затем делаете с потенцией и повторением, является отдельным решением, принимаемым на иных основаниях; чтение направления устанавливает прогноз, а не назначение.
Как выглядит подлинное возвращение старых симптомов
Четыре проверки, все из которых должны выдерживаться до применения этого ярлыка:
- Пациент узнает это. «Это та сыпь, которая была у меня в детстве» стоит больше, чем ваш вывод из записей.
- Это действительно старое и задокументированное. Проверьте исходную запись случая, а не свое воспоминание о ней.
- Оно более периферическое или менее жизненно важное, чем то, что оно заменило. Возвращение старой кожной жалобы при разрешении внутренней — это направление; возвращение старого сердечного симптома при очищении кожной жалобы — нет.
- Общее состояние улучшается в то же время. Это решающе важно, и ниже это обсуждается отдельно.
Самый цитируемый случай Nash показывает весь паттерн. Он описывает женщину, которая четырнадцать лет была инвалидом, не могла есть больше самого малого количества, исхудала до скелета, и у которой при расспросе выяснилось, что пятнадцатью годами ранее она подавила мазью экзему на затылке и в области задней части шеи и хвасталась, что с тех пор не видела от нее и следа. Под Sulphur высыпание полностью восстановилось в течение трех недель, а желудочные проблемы полностью облегчились (Nash). Clarke фиксирует ту же клиническую логику как общее свойство препарата: очень давние нарушения, возникающие из-за подавленных высыпаний, — "Sul. will very often bring these out and cause their cure" (Clarke).
Заметьте, что делает случай Nash читаемым: высыпание было узнано, датировано и связано с конкретным актом подавления, а общее состояние изменилось вместе с ним. Уберите любой из этих элементов, и та же кожная вспышка окажется просто кожной вспышкой.
Общее состояние — арбитр
Если вы сохраните из этой статьи одну мысль, пусть это будет она. Направление без улучшения общего состояния не является свидетельством излечения — это свидетельство движения. Энергия, сон, аппетит, тепло, настроение, способность работать и интерес к жизни — это показатели, которые решают, является ли сдвиг симптомов распутыванием случая или его перестановкой. Это собственный критерий Hahnemann, и именно поэтому повторный прием должен устанавливать общее состояние до того, как разговор сузится до какой-либо отдельной жалобы: спросите сначала об отдельном, и пациент привяжет к нему весь прием.
Следствие тоже важно. Случай, который не показывает движения ни в каком направлении, — это не случай, движущийся в неправильную сторону; это случай, который не реагирует, а это другая проблема с другой литературой. Статья Clarke о Psorinum называет это точно: главный ключевой признак — недостаток жизненной реакции, и, цитируя H. C. Allen, нозод показан «в хронических случаях, когда хорошо выбранные препараты не дают облегчения или стойкого улучшения» (Clarke). Boericke говорит о Sulphur нечто близкое: когда тщательно выбранные препараты не действуют, особенно при острой болезни, он часто пробуждает реактивные силы организма, и что он подходит для жалоб, которые рецидивируют (Boericke); Nash посвящает абзац той же способности «пробуждать или возбуждать дефектную реакцию» (Nash). Нереакция и неправильное направление — два разных вывода, и их никогда не следует записывать как один.
Как выглядит подавление
Подавление — тень этой доктрины: классическое чтение местной жалобы, устраненной силой, тогда как предрасположенность, стоящая за ней, остается и всплывает на более глубоком уровне. Старая materia medica рассматривает это как повседневную этиологию, и статьи стоит читать как каталог того, что практики действительно наблюдали.
Boericke перечисляет плохие последствия подавления отореи под Sulphur (Boericke). Clarke делает то же более подробно: хроническая болезнь из-за подавленных высыпаний, астма из-за подавленных высыпаний или выделений, мозговые поражения из-за подавленных кожных высыпаний (Clarke), и дает Silicea роль, которая формулирует принцип почти алгебраически: Silicea может восстановить потливость стоп, когда она была подавлена, и поэтому является косвенным препаратом при болезнях, возникающих вследствие такого подавления (Clarke). Clarke в Psorinum перечисляет отогнанные высыпания среди причин и включает среди типов, для которых препарат показан, тех, кто «подвержен болезням желез и кожи; и у кого были подавлены высыпания» (Clarke). Boericke в Abrotanum снова дает ревматизм после остановленной диареи и общее ухудшение от остановленных секреций (Boericke).
Два предостережения перед тем, как использовать эту категорию. Во-первых, это интерпретация, а не механизм: классические авторы выводили подавление из последовательности, а последовательность не является причинностью. Во-вторых, этим легко злоупотреблять: необходимое пациенту обычное лечение не является автоматически подавлением, и говорить ему это на доктринальных основаниях одновременно небезопасно и выходит за пределы ответственной практики. Честное использование понятия — как вопроса при сборе случая: что было удалено, когда, чем и что появилось после?
Где эта рамка перестает быть надежной
Четыре ограничения стоит сформулировать прямо.
Острое самоограничивающееся заболевание редко показывает какое-либо направление. Простуда проходит; читать там нечего. Векторы были дистиллированы из хронических назначений и относятся туда.
Фиксированная структурная патология может улучшаться без какого-либо марша. Функция, комфорт и общее состояние могут улучшаться, пока ничто никуда не перемещается. Требовать паттерн, прежде чем признать улучшение, — ошибка в противоположном направлении.
Доктрина ретроспективно гибка, и именно в этом ее опасность. Почти любое изменение после назначения мотивированный читатель может описать как один из четырех векторов. Поэтому общее состояние, задокументированная временная линия и собственное узнавание пациентом возвращающейся жалобы несут доказательственный вес: их нельзя предоставить интерпретацией задним числом. Назначающий, который ссылается на «возвращение старых симптомов» каждый раз, когда случай не улучшается, перестал пользоваться доктриной и начал использовать ее как алиби.
Характеристики препарата могут имитировать прогностическое направление. Пара Kalmia и Ledum выше — постоянное предупреждение: нисходящее или восходящее течение может сообщать вам о собственной сфере препарата, а не о траектории случая.
Как сделать сравнение возможным
Каждое из этих чтений является сравнением: этот прием относительно первого. Доктрина хороша ровно настолько, насколько хороша запись, с которой ее сравнивают, и поэтому практическая работа негламурна: первая консультация, которая фиксирует жалобы словами самого пациента с примерными датами, хронологическая история, которая записывает, что было подавлено или остановлено и когда, и заметка повторного приема, структурированная так, чтобы общее состояние, частные симптомы и направление были записаны отдельно и могли отдельно пересматриваться.
Именно здесь программное обеспечение заслуживает свое место. Хранение исходного случая, реперторизации и заметок повторных приемов в одном рабочем пространстве делает второй прием сравнением, а не актом памяти; а чтение кандидатов по нескольким авторам — сжатие Boericke рядом с подробностями Clarke рядом с клиническим рассуждением Kent — позволяет проверить, принадлежит ли возвращающийся симптом собственной картине препарата или истории пациента. Если разделение труда между двумя справочными трудами все еще неясно, наше объяснение о materia medica и репертории излагает его.
Читать Hering в оригинале
Лучшая поправка к доктрине из вторых рук — источник из первых рук. Читайте Hering в его собственном Guiding Symptoms, а не в пересказе; читайте лекции Kent, где направление излечения появляется внутри изучения препаратов, а не как абстрактная философия, — его лекция о Sulphur является очевидным местом для начала, поскольку оба приведенных выше места об обратном порядке и подавлении находятся в ней; читайте Nash ради самой простой практической формулировки правила движения наружу; и читайте Clarke ради огромного объема этиологий подавления, записанных в одном месте. Все четверо стоят рядом друг с другом в materia medica, и в этом смысл чтения разных авторов: доктрина выглядит совсем иначе и гораздо пригоднее, когда вы встречаете ее встроенной в случаи, чем когда встречаете ее как четыре пронумерованных вектора.
Если вы в начале своего обучения, возьмите один полихрест, который уже хорошо знаете, — естественный выбор Sulphur, — и прочитайте его этиологии подавления у трех авторов перед следующим повторным приемом. Наше студенческое руководство по ведущим препаратам — хорошая карта того, какие препараты первыми окупают такую работу. Четыре направления будут иметь гораздо больше смысла как пометки к препаратам, которые вы знаете, чем как закон, который вы заучили.
