חוק הריפוי של Hering: קריאת כיוון הריפוי

חוק הריפוי של Hering הוא התיאור הקלאסי של הסדר שבו תסמינים עוזבים מטופל — מבפנים החוצה, מלמעלה למטה, מאיברים חיוניים יותר אל איברים חיוניים פחות, ובסדר ההפוך להופעתם — והשימוש האמיתי בו אינו כדוקטרינה אלא כמבנה לקריאת פגישת מעקב. הוא אינו חוק במובן הפיזיקלי, Hering עצמו לא הציג אותו ככזה, והניסוח המסודר בארבעה חלקים הנלמד כיום חייב לא פחות ל-Kent ולמחברים מאוחרים מאשר ל-Hering. מה שהוא כן מספק הוא מערכת שאלות ממושמעת לשאול כאשר מטופל חוזר כשהוא השתנה: האם משהו באמת זז, באיזה כיוון, והאם האדם טוב יותר מתחת לתנועה? הוא אינו מכיל עצות מינון או חזרה — אלה שייכות למדריך בחירת הפוטנציה שלנו — והוא מיועד לחינוך מטפלים וסטודנטים רציניים, לא להכוונה לטיפול עצמי.

הבהרה אחת תחילה, מפני שהיא משבשת חיפושי ספרות. הקלידו חוק Hering במסד נתונים רפואי ותקבלו בעיקר רפואת עיניים: ברפואה הממסדית, "חוק Hering" ללא סייג פירושו חוק העצבוב השווה של Ewald Hering, ו"תעלת Hering" היא מבנה בהיסטולוגיה של הכבד. לאף אחד מהם אין קשר ל-Constantine Hering או להומאופתיה. חפשו את חוק הריפוי של Hering, או עדיף את כיוון הריפוי, וכך גם כנו אותו בכתיבה שלכם.

ארבעת הכיוונים, בפשטות

שלושה כיוונים מצוטטים בדרך כלל; רביעי — ציר האיבר החיוני — מקופל לעיתים קרובות אל הראשון, ולכן חלק מהטקסטים מדברים על שלושה וחלק על ארבעה. כשהם נשמרים בנפרד, הם עונים על שאלות שונות.

הארבעה אינם מבחנים בלתי תלויים לאותו דבר. מקרה עשוי לנוע החוצה בלי לנוע למטה, או בסדר כרונולוגי הפוך בלי שינוי כלשהו של רמה. מה שחשוב הוא הסחף הכולל, ו — זה החלק שרוב הסיכומים משמיטים — האם המטופל באמת טוב יותר בזמן שזה קורה.

מאין הדוקטרינה באמת מגיעה

התשתית של Hahnemann

Hahnemann לא ניסח כיוון ריפוי, אבל הוא סיפק את שני הרעיונות שעליהם הדוקטרינה נשענת. הראשון הוא המכלול: מחלה ניתנת לתפיסה רק דרך תמונת התסמינים השלמה, ולכן שינוי בחלק אחד חסר משמעות עד שהוא נקרא מול השלם. השני הוא שמצבו המנטלי והרגשי של המטופל והתנהלותו הכללית הם בין הסימנים המוקדמים והבטוחים ביותר לכך שמקרה משתפר או מידרדר — הטיעון של מקטע Organon העוסק בהערכת טיפול, סביב §253. מדריך ה-Organon שלנו ממפה היכן הקטעים האלה יושבים בארכיטקטורה של הספר.

הוא גם סיפק את החרדה הקלינית שהפכה את הדוקטרינה לנחוצה. ב-The Chronic Diseases הוא טען באריכות שהסרת פריחה מקומית באמצעים חיצוניים אינה מסירה את ההפרעה הבסיסית, ושלאחר מכן הופיעו תלונות גרועות בהרבה — מקור כל הספרות ההומאופתית על דיכוי, והסיבה לכך שפסורה יושבת במרכז תיאוריית המיאזמות.

מה Hering עצמו כתב

Constantine Hering (1800–1880), המייסד יליד גרמניה של ההומאופתיה האמריקאית ומחבר עשרת הכרכים Guiding Symptoms of Our Materia Medica, נזקף כמי שהפך את החרדה הזאת לכלל חיובי. הקטע המצוטט בדרך כלל הוא ההקדמה שלו למהדורה האמריקאית הראשונה של Chronic Diseases מאת Hahnemann, שפורסמה ב-1845, שבה תיאר שיפור כמתקדם מבפנים החוצה ומלמעלה למטה. רכיב הסדר ההפוך — תסמינים העוזבים בסדר המנוגד לזה שבו הגיעו — שייך לכתיבתו המאוחרת יותר על מדרג התסמינים ולא להקדמה ההיא, וכדאי לשמור על ההבחנה: המשפט המוכר בארבעה חלקים הוא צירוף של יותר מטקסט אחד, לא משפט שמישהו יכול לצטט מ-1845. מה ש-Hering כתב נקרא כסיכום של קריירה של צפייה במקרים, לא כמעשה חקיקה. המטריה מדיקה של Hering עצמו — Guiding Symptoms בספריית Similia — היא המקום שבו באמת אפשר לקרוא את שיטתו לרישום תסמינים מאומתים לאורך זמן, וזה המקור הראשוני שכדאי לגשת אליו לפני כל סיכום משני.

Kent והקידוד

הגרסה שרוב הסטודנטים פוגשים היא זו של Kent. Kent לימד את כיוון הריפוי בעקביות והטמיע אותו בפילוסופיית המרשמים שלו, ו — מועיל עבורנו — נתן לו להופיע בתוך המטריה מדיקה עצמה. בהרצאתו על Sulphur הוא אומר לסטודנט שתלונה ארוכת שנים היא הדבר האחרון שעוזב: "אם זה תסמין ישן, הוא יהיה הדבר האחרון שייעלם … אם אכן תקל עליו, תדע שעשית טעות, מפני שהתסמינים המאוחרים יותר צריכים כולם להיעלם תחילה" (Kent). הוא ישיר באותה מידה לגבי דיכוי: "תסמינים שדוכאו חייבים לחזור, אחרת ריפוי אינו אפשרי" (Kent). שני המשפטים האלה הם ציר הסדר ההפוך ודוקטרינת הדיכוי כשהם נאמרים כהוראה ליד מיטת המטופל ולא כתיאוריה.

להיות כנים לגבי מעמד ה"חוק"

כדאי להכיר את המחקר בנושא הזה, מפני שהגזמה בו היא בעיית אמינות. Hering קבע תצפיות; ה"חוק" המסודר, הממוספר, בעל ארבעת החלקים — והתווית חוק Hering — הם מבנים מאוחרים יותר, שהורכבו על ידי אסכולת Kent ומסורת ספרי הלימוד שבאה אחריה. דבר לגבי הצירים לא הוכח במחקר מבוקר, ואין מנגנון מוצע. זה לא הופך אותם לחסרי תועלת: הם כלל אצבע פרוגנוסטי המזוקק מהרבה מאוד תצפית זהירה, והם מקודדים זהירות קלינית אמיתית מפני בלבול בין הסרה לריפוי. אבל כלל אצבע הוא מה שהם, ומטפל המכנה אותם חוק טבע מזמין אתגר שאי אפשר לעמוד בו.

מבפנים החוצה

זהו הציר שהמטריה מדיקה הישנה מציינת באופן המפורש ביותר, מפני ש-Sulphur מגלם אותו. Boericke פותח את הערך שלו על Sulphur באמירה שהפעולה של התרופה צנטריפוגלית — מבפנים החוצה — עם זיקה בררנית לעור (Boericke). Kent מנסח את אותו רעיון בשפה קלינית: "Sulphur מביא תלונות אל פני השטח, כדי שאפשר יהיה לראותן" (Kent). Nash נותן את כלל העבודה בצורה הברורה ביותר שמישהו הצליח לנסח: "אם השפעות פנימיות פועלות החוצה אל פני השטח, בדרך כלל אין סיבה לדאגה, אבל אם הן הולכות בדרך האחרת, היזהר ממשברים, יש שברון אונייה לפנים" (Nash).

במעקב, כך נראה הציר בפועל. מטופל שהאסתמה שלו נרגעה והאקזמה שלו התלקחה באותו הזמן שבו השינה, התיאבון ומצב הרוח שלו השתפרו מציג תנועה החוצה. מטופל שהאקזמה שלו נעלמה בתוך ימים ואז החזה שלו התכווץ מציג את ההפך, יהיה מראה העור אשר יהיה. הערך של Clarke על Sulphur מקטלג את התבנית השנייה מן הקצה האחר: אסתמה מפריחות או הפרשות מדוכאות, פגיעות של המוח מפריחות עוריות מדוכאות, וגודש מדם מלא מפריחות, טחורים והפרשות שדוכאו בפתאומיות (Clarke). תמונת התרופה המלאה שמאחורי אלה מוצגת במדריך Sulphur שלנו.

מלמעלה למטה

החלש מבין הארבעה, וזה שיש להחזיק ברפיון הרב ביותר. זו תצפית אמיתית בתחומים מסוימים — תלונות שיגרוניות ופריחתיות, מעל הכול — וכמעט חסרת משמעות באחרים. המטריה מדיקה מספקת את הניגוד ולא את הכלל: Clarke נותן ל-Kalmia כאבי שיגרון נודדים הנוטים לנוע מלמעלה למטה, ומצמיד אותו ישירות לLedum, שכאביו יורים כלפי מעלה במקום שבו כאבי Kalmia יורים כלפי מטה (Clarke). Boericke אומר זאת על Ledum מן הצד האחר: שיגרון Ledum מתחיל בכפות הרגליים, ונע כלפי מעלה (Boericke).

שימו לב מה הצימוד הזה מבסס. לשתי תרופות שהוכחו היטב יש כיווני תנועה מולדים מנוגדים, ולכן הכיוון שכאבי המטופל לוקחים הוא בחלקו מאפיין של התרופה ובחלקו מאפיין פרוגנוסטי — והמטפל צריך לדעת על מה הוא מסתכל. מהלך יורד במקרה של Kalmia עשוי פשוט להיות Kalmia שמתנהג כ-Kalmia. תנועה כלפי מטה ראויה לציון; לעיתים רחוקות היא ראויה להיות הבסיס להכרעה במקרה.

מאיברים חיוניים יותר אל חיוניים פחות

זהו הציר עם ההשלכות הקליניות הברורות ביותר, וזה שבו הכיוון השלילי אינו ניתן לטעות. Clarke מתאר את Kalmia כמתאים לשיגדון או שיגרון העוברים מן המפרקים אל הלב (Clarke) — מחלה העוזבת מבנה היקפי לטובת מבנה חיוני. הערך של Boericke על Abrotanum בנוי סביב אותה תופעה: גרורות. שיגרון בעקבות שלשול שנעצר. השפעות רעות של מצבים מדוכאים, ובאופן מאלף, החמרת טחורים כאשר השיגרון משתפר (Boericke). השורה האחרונה היא הכיוון החיובי כפי שהוא מתועד במטריה מדיקה: התלונה המפרקית העמוקה יותר נסוגה ותלונה שטחית יותר מחמירה זמנית.

Abrotanum מתעד גם את הגרסה השלילית במשפט יחיד — פריחות יוצאות על הפנים, מדוכאות, והעור נעשה סגלגל — ונותן הפרשות שנעצרו כהחמרה כללית (Boericke). קראו את השתיים יחד והתרופה היא ספר לימוד קטן של כיוון; מדריך Abrotanum שלנו מציג את שאר תמונתה.

כאשר התנועה היא לעבר איבר חיוני, קריאת הכיוון אינה הדאגה היחידה של המטפל. כאב בחזה, קוצר נשימה, שינוי נוירולוגי או כל הידרדרות חריפה הם עניין להערכה קלינית ראויה ולטיפול קונבנציונלי תחילה; הסבר דוקטרינרי אינו סיבה לעכב זאת.

בסדר ההפוך להופעה

הציר הרביעי הוא בעל הכוח האבחנתי הגדול ביותר, מפני שהוא הקשה ביותר לייצור במקרה. אם תלונות של מטופל נפתרות בהיפוך לסדר שבו הגיעו — המיגרנות של השנתיים האחרונות תחילה, אחר כך הקוליטיס מלפני חמש שנים, ואז, לזמן קצר, האקזמה של הילדות — זה רצף שלא אפקט פלצבו ולא תנודה ספונטנית צפויים לסדר.

זה גם הציר שדורש את המרב מן הרשומות שלכם. האזהרה של Kent היא שהתסמין הישן ביותר הוא האחרון ללכת, ושהקלה עליו תחילה היא עדות לטעות (Kent) — אבל אפשר ליישם זאת רק אם יודעים איזה תסמין הוא הישן ביותר. היסטוריה כרונולוגית הנלקחת בהתייעצות הראשונה, עם תאריכים גסים, היא מה שהופך מעקב מרושם להשוואה. מדריך לקיחת המקרה שלנו מכסה כיצד להפיק ולתעד את ציר הזמן הזה; בלעדיו, ציר הסדר ההפוך אינו שמיש, מפני שהזיכרון משחזר באופן מהימן את העבר כך שיתאים להווה.

קריאת מעקב מול ארבעת הצירים

שלושה דברים שאינם אותו הדבר

הכשל האנליטי הנפוץ ביותר במעקב הוא התייחסות לשלושה אירועים שונים כאילו היו אחד. הם דורשים קריאות שונות.

• החמרה הומאופתית היא התעצמות זמנית של התסמינים המוצגים — התלונות שאיתן המטופל כבר הגיע — בדרך כלל מוקדמת ובדרך כלל קצרה.
• תסמין חדש אינו שייך לא לתמונה המוצגת ולא להיסטוריה של המטופל. הוא מצביע על תרופה שגויה, על הוכחה, או על אירוע שאינו קשור, והוא סיבה להעריך מחדש במקום להמתין.
• חזרת תסמינים ישנים היא הופעה מחדש של תלונה שהייתה למטופל באמת בעבר — לעיתים שנים קודם לכן — ובדרך כלל כזו שהוא מזהה מיד כשהיא מגיעה.

רק השלישי הוא עדות לגבי כיוון. החמרה מספרת לכם על המנה ועל רגישות המטופל; תסמין חדש מספר לכם על דיוק המרשם; חזרת תסמינים ישנים מספרת לכם לאן המקרה הולך. מה שתעשו לאחר מכן לגבי פוטנציה וחזרה הוא החלטה נפרדת, הנלקחת על בסיסים אחרים; קריאת הכיוון קובעת את הפרוגנוזה, לא את המרשם.

איך נראית חזרה אמיתית של תסמינים ישנים

ארבעה מבחנים, שכולם צריכים להתקיים לפני החלת התווית:

1. המטופל מזהה זאת. "זו הפריחה שהייתה לי בילדות" שווה יותר מן ההסקה שלכם מן הרשומות.
2. זה באמת ישן, ומתועד. בדקו את רשומת המקרה המקורית, לא את הזיכרון שלכם ממנה.
3. זה היקפי יותר, או חיוני פחות, ממה שהחליף. תלונת עור ישנה שחוזרת בזמן שתלונה פנימית נפתרת היא כיוון; תסמין לבבי ישן שחוזר בזמן שתלונת עור מתבהרת אינו כזה.
4. המצב הכללי משתפר באותו הזמן. זה מכריע, והוא נדון בפני עצמו להלן.

המקרה המצוטט ביותר של Nash הוא התבנית במלואה. הוא מתאר אישה שהייתה נכה במשך ארבע עשרה שנים, לא מסוגלת לאכול יותר מן הכמות הקטנה ביותר, מצומקת לשלד — וכאשר נשאלה, התברר שדיכאה אקזמה בעורף ובאחורי הראש במשחה חמש עשרה שנים קודם לכן, והתגאתה שלא ראתה מאז אפילו שריד ממנה. תחת Sulphur הפריחה שוחזרה במלואה בתוך שלושה שבועות והצרה בקיבה הוקלה לחלוטין (Nash). Clarke מתעד את אותו היגיון קליני כתכונה כללית של התרופה: צרות ותיקות מאוד הנובעות מפריחות מדוכאות — "Sul. לעיתים קרובות מאוד יוציא אותן החוצה ויביא לריפוין" (Clarke).

שימו לב מה הופך את המקרה של Nash לקריא: הפריחה זוהתה, תוארכה וקושרה לפעולת דיכוי מסוימת, והמצב הכללי השתנה יחד איתה. הסירו כל אחד מאלה ואותה התלקחות עורית היא רק התלקחות עורית.

המצב הכללי הוא השופט

אם תשמרו דבר אחד מן המאמר הזה, שמרו את זה. כיוון ללא שיפור במצב הכללי אינו עדות לריפוי — הוא עדות לתנועה. אנרגיה, שינה, תיאבון, חום, מצב רוח, יכולת עבודה ועניין בחיים הם הקריאות שקובעות אם שינוי בתסמינים הוא מקרה שנפרם או מקרה שמסדר את עצמו מחדש. זהו הקריטריון של Hahnemann עצמו, ולכן מעקב צריך לבסס את המצב הכללי לפני שהשיחה מצטמצמת לתלונה מסוימת כלשהי — שאלו תחילה על הפרטיקולר והמטופל יעגן אליו את כל הפגישה.

גם המסקנה הנלווית חשובה. מקרה שאינו מראה תנועה בשום כיוון אינו מקרה שנע בדרך הלא נכונה; הוא מקרה שאינו מגיב, וזו בעיה אחרת עם ספרות אחרת. הערך של Clarke על Psorinum מכנה זאת בדיוק: סימן המפתח העיקרי הוא חוסר תגובה חיונית, ובציטוט H. C. Allen, הנוזודה מותווית "במקרים כרוניים כאשר תרופות שנבחרו היטב אינן מצליחות להקל או להביא לשיפור קבוע" (Clarke). Boericke אומר דבר קרוב על Sulphur — שכאשר תרופות שנבחרו בקפידה אינן מצליחות לפעול, במיוחד במחלה חריפה, היא לעיתים קרובות מעוררת את כוחות התגובה של האורגניזם, ושהיא מתאימה לתלונות שחוזרות ונשנות (Boericke); Nash מקדיש פסקה לאותו כוח של "עירור או הפעלה של תגובה פגומה" (Nash). אי-תגובה וכיוון שגוי הם שני ממצאים שונים ולעולם אין לרשום אותם כאחד.

איך נראה דיכוי

דיכוי הוא הצל של הדוקטרינה: הקריאה הקלאסית של תלונה מקומית שמוסרת בכוח בזמן שהנטייה שמאחוריה נשארת ועולה ברמה עמוקה יותר. המטריה מדיקה הישנה מתייחסת אליו כאטיולוגיה יומיומית, וכדאי לקרוא את הערכים כקטלוג של מה שמטפלים באמת צפו בו.

Boericke מונה השפעות רעות מדיכוי של הפרשה מן האוזן תחת Sulphur (Boericke). Clarke עושה את אותו הדבר באריכות רבה יותר — מחלה כרונית מפריחות מדוכאות, אסתמה מפריחות או הפרשות מדוכאות, פגיעות מוח מפריחות עוריות מדוכאות (Clarke) — ונותן ל-Silicea תפקיד שמנסח את העיקרון כמעט באופן אלגברי: Silicea יכולה להחזיר את זיעת כפות הרגליים כאשר זו דוכאה, ולכן היא תרופה עקיפה במחלות הנוצרות כתוצאה מדיכוי כזה (Clarke). Psorinum של Clarke מונה פריחות שנהדפו פנימה בין הסיבות, ומונה בין הטיפוסים שלהם התרופה מותווית את אלה "הנתונים למחלות של הבלוטות והעור; ושדוכאו אצלם פריחות" (Clarke). Abrotanum של Boericke, שוב, נותן שיגרון בעקבות שלשול שנעצר והחמרה כללית מהפרשות שנעצרו (Boericke).

שתי אזהרות לפני שאתם משתמשים בקטגוריה. ראשית, זו פרשנות, לא מנגנון: המחברים הקלאסיים הסיקו דיכוי מרצף, ורצף אינו סיבתיות. שנית, קל לנצל אותה לרעה — טיפול קונבנציונלי נחוץ של מטופל אינו אוטומטית דיכוי, ואמירה כזו על בסיס דוקטרינרי היא גם לא בטוחה וגם מחוץ להיקף פרקטיקה אחראי. השימוש הישר במושג הוא כשאלה בעת לקיחת מקרה: מה הוסר, מתי, באמצעות מה, ומה הופיע לאחר מכן?

היכן המסגרת מפסיקה להיות אמינה

ארבע מגבלות שכדאי לומר במפורש.

מחלה חריפה המגבילה את עצמה כמעט אינה מראה כיוון כלשהו. הצטננות נפתרת; אין מה לקרוא. הצירים זוקקו ממרשמים כרוניים ושייכים לשם.

פתולוגיה מבנית קבועה עשויה להשתפר בלי שום מצעד. תפקוד, נוחות ומצב כללי יכולים להשתפר בזמן ששום דבר אינו נוסע לשום מקום. דרישת התבנית לפני שמקבלים שיפור היא טעות בכיוון ההפוך.

הדוקטרינה גמישה בדיעבד, וזו בדיוק הסכנה שלה. כמעט כל שינוי לאחר מרשם יכול להיות מסופר כאחד מארבעת הצירים על ידי קורא בעל מוטיבציה. לכן המצב הכללי, ציר הזמן המתועד והזיהוי של התלונה החוזרת על ידי המטופל עצמו נושאים את המשקל הראייתי — אי אפשר לספק אותם באמצעות פרשנות לאחר מעשה. רושם שמזמן "חזרת תסמינים ישנים" בכל פעם שמקרה אינו משתפר הפסיק להשתמש בדוקטרינה והתחיל להשתמש בה כאליבי.

מאפייני תרופה יכולים לחקות כיוון פרוגנוסטי. הצימוד Kalmia ו-Ledum למעלה הוא האזהרה הקבועה: מהלך יורד או עולה עשוי לספר לכם על תחומה הטבעי של התרופה ולא על מסלול המקרה.

להפוך את ההשוואה לאפשרית

כל אחת מן הקריאות האלה היא השוואה — הפגישה הזאת מול הראשונה. הדוקטרינה טובה רק כמו הרשומה שמולה היא נקראת, ולכן העבודה המעשית אינה זוהרת: התייעצות ראשונה שלוכדת את התלונות במילותיו של המטופל עם תאריכים גסים, היסטוריה כרונולוגית שמתעדת מה דוכא או נעצר ומתי, ורשומת מעקב הבנויה כך שמצב כללי, פרטים וכיוון נרשמים בנפרד וניתנים לסקירה בנפרד.

זה גם המקום שבו תוכנה מצדיקה את מקומה. שמירת המקרה המקורי, הרפרטוריזציה ורשומות המעקב במרחב עבודה אחד הופכת את הפגישה השנייה להשוואה במקום לפעולת זיכרון, וקריאת מועמדים לאחור על פני כמה מחברים — הדחיסות של Boericke לצד הפירוט של Clarke לצד החשיבה הקלינית של Kent — היא הדרך לבדוק אם תסמין חוזר שייך לתמונת התרופה עצמה או להיסטוריה של המטופל. אם חלוקת העבודה בין שני ספרי הייחוס עדיין אינה ברורה, ההסבר שלנו על מטריה מדיקה לעומת רפרטורי מציג אותה.

לקרוא את Hering במקור

התיקון הטוב ביותר לדוקטרינה מיד שנייה הוא מקור ממקור ראשון. קראו את Hering ב-Guiding Symptoms שלו ולא בסיכום; קראו את הרצאות Kent, שבהן כיוון הריפוי מופיע בתוך לימודי התרופות ולא כפילוסופיה מופשטת — ההרצאה שלו על Sulphur היא המקום המובן מאליו להתחיל בו, משום שגם קטעי הסדר ההפוך וגם קטעי הדיכוי המצוטטים למעלה נמצאים בה; קראו את Nash עבור הניסוח הקליני הפשוט ביותר של כלל החוצה; וקראו את Clarke עבור הנפח העצום של אטיולוגיות דיכוי המתועדות במקום אחד. כל הארבעה יושבים זה לצד זה במטריה מדיקה, וזה הטעם בקריאה על פני מחברים: הדוקטרינה נראית אחרת מאוד, ושימושית הרבה יותר, כאשר פוגשים אותה משובצת במקרים מאשר כאשר פוגשים אותה כארבעה צירים ממוספרים.

אם אתם בתחילת הלימוד, קחו פוליקרסט אחד שאתם כבר מכירים היטב — Sulphur היא הבחירה הטבעית — וקראו את אטיולוגיות הדיכוי שלו בשלושה מחברים לפני פגישת המעקב הבאה שלכם. מדריך הסטודנטים לתרופות המובילות שלנו הוא מפה טובה של אילו תרופות מחזירות את ההשקעה הזאת תחילה. ארבעת הכיוונים יהיו מובנים הרבה יותר כהערות על תרופות שאתם מכירים מאשר כחוק ששיננתם.