La legge di guarigione di Hering è la descrizione classica dell'ordine in cui i sintomi abbandonano un paziente — dall'interno verso l'esterno, dall'alto verso il basso, dagli organi più vitali a quelli meno vitali e nell'ordine inverso rispetto alla loro comparsa — e la sua vera utilità non consiste nell'essere una dottrina, bensì nel fornire una struttura per interpretare una visita di controllo. Non è una legge in senso fisico, Hering stesso non la presentò come tale e l'ordinata formulazione in quattro parti insegnata oggi deve tanto a Kent e agli autori successivi quanto a Hering. Ciò che offre è un insieme rigoroso di domande da porsi quando un paziente ritorna cambiato: qualcosa si è davvero spostato, in quale direzione e, al di là di questo movimento, la persona sta meglio? Non contiene indicazioni sul dosaggio o sulla ripetizione — che appartengono alla nostra guida alla scelta della potenza — ed è materiale formativo destinato a professionisti e studenti seri, non una guida all'autotrattamento.
Prima di tutto, una precisazione, perché può compromettere le ricerche bibliografiche. Digitate legge di Hering in una banca dati medica e otterrete soprattutto risultati di oftalmologia: nella medicina convenzionale, la "legge di Hering" senza ulteriori precisazioni indica la legge dell'innervazione uguale di Ewald Hering, mentre il "canale di Hering" è una struttura dell'istologia epatica. Nessuno dei due ha alcun legame con Constantine Hering o con l'omeopatia. Cercate la legge di guarigione di Hering, o meglio ancora la direzione della guarigione, e chiamatela così nei vostri scritti.
Le quattro direzioni, espresse chiaramente
Di solito vengono citate tre direzioni; una quarta — il vettore degli organi vitali — viene spesso incorporata nella prima, ed è per questo che alcuni testi ne indicano tre e altri quattro. Se mantenute separate, rispondono a domande diverse.
| Direzione | Movimento favorevole | Movimento sfavorevole | Illustrazione classica |
|---|---|---|---|
| Dall'interno verso l'esterno | I disturbi interni regrediscono mentre ricompaiono sintomi cutanei, secrezioni e sintomi periferici | Un'eruzione o una secrezione scompare e viene sostituita da un disturbo interno | L'azione di Sulphur descritta come centrifuga, dall'interno verso l'esterno (Boericke) |
| Dall'alto verso il basso | I sintomi abbandonano la testa e la parte superiore del corpo e si stabiliscono più in basso prima di risolversi | I disturbi risalgono dalle estremità verso la testa e il tronco | I dolori reumatici erranti di Kalmia che si spostano dall'alto verso il basso (Clarke) |
| Dagli organi più vitali a quelli meno vitali | Il cuore, i polmoni o il cervello si liberano mentre il disturbo si trasferisce a un'articolazione, a una superficie cutanea o a un arto | Il reumatismo o la gotta si spostano dalle articolazioni al cuore | Kalmia nella gotta o nel reumatismo che si spostano dalle articolazioni al cuore (Clarke) |
| Nell'ordine inverso di comparsa | I disturbi più recenti si risolvono per primi; quelli più vecchi ritornano brevemente e poi scompaiono | Il disturbo più antico si risolve per primo mentre gli strati recenti persistono | Kent: un vecchio sintomo "sarà l'ultima cosa a scomparire" |
Le quattro direzioni non sono verifiche indipendenti dello stesso fenomeno. Un caso può muoversi verso l'esterno senza muoversi verso il basso, oppure seguire un ordine cronologico inverso senza alcun cambiamento di livello. Ciò che conta è la tendenza complessiva e — questa è la parte omessa dalla maggioranza delle sintesi — se il paziente stia realmente meglio mentre tutto questo accade.
Le vere origini della dottrina
Le basi poste da Hahnemann
Hahnemann non formulò una direzione della guarigione, ma fornì le due idee sulle quali si fonda la dottrina. La prima è la totalità: la malattia è percepibile soltanto attraverso il quadro sintomatologico complessivo, quindi un cambiamento in una singola parte non significa nulla finché non viene interpretato in relazione all'insieme. La seconda è che lo stato mentale ed emotivo del paziente e il suo comportamento generale sono tra le indicazioni più precoci e affidabili per stabilire se un caso stia migliorando o peggiorando — questo è l'argomento della sezione dell'Organon dedicata alla valutazione del trattamento, intorno al §253. La nostra guida all'Organon mostra dove si collocano questi passaggi nell'architettura del libro.
Fornì inoltre la preoccupazione clinica che rese necessaria la dottrina. In The Chronic Diseases sostenne diffusamente che eliminare un'eruzione locale con mezzi esterni non eliminava il disturbo sottostante e che ne derivavano disturbi molto più gravi — origine dell'intera letteratura omeopatica sulla soppressione e motivo per cui la psora occupa una posizione centrale nella teoria dei miasmi.
Ciò che scrisse Hering
A Constantine Hering (1800–1880), fondatore dell'omeopatia americana nato in Germania e autore dei dieci volumi di Guiding Symptoms of Our Materia Medica, viene attribuita la trasformazione di quella preoccupazione in una regola positiva. Il passaggio citato abitualmente è la sua prefazione alla prima edizione americana di Chronic Diseases di Hahnemann, pubblicata nel 1845, nella quale descrisse il miglioramento come un processo che procede dall'interno verso l'esterno e dall'alto verso il basso. L'elemento dell'ordine inverso — i sintomi che scompaiono nell'ordine opposto a quello in cui sono comparsi — appartiene ai suoi scritti successivi sulla gerarchia dei sintomi, non a quella prefazione, e vale la pena mantenere questa distinzione: la familiare formulazione in quattro parti è una composizione ricavata da più di un testo, non una frase che qualcuno possa citare dal 1845. Ciò che Hering scrisse si legge come la sintesi di una carriera trascorsa a osservare casi, non come un atto legislativo. La materia medica di Hering — i Guiding Symptoms nella biblioteca di Similia — è il luogo in cui si può leggere concretamente il suo metodo di registrazione nel tempo dei sintomi confermati, ed è la fonte primaria da consultare prima di qualsiasi sintesi secondaria.
Kent e la codificazione
La formulazione incontrata dalla maggior parte degli studenti è quella di Kent. Kent insegnò instancabilmente la direzione della guarigione e la integrò nella propria filosofia prescrittiva e — cosa utile per noi — la lasciò emergere all'interno della stessa materia medica. Nella sua lezione su Sulphur spiega allo studente che un disturbo di lunga data è l'ultima cosa a scomparire: "se è un vecchio sintomo, sarà l'ultima cosa a scomparire … se riuscite ad alleviarlo, sapete di aver commesso un errore, perché tutti i sintomi più recenti dovrebbero scomparire per primi" (Kent). È altrettanto esplicito sulla soppressione: "I sintomi che sono stati soppressi devono ritornare, altrimenti la guarigione non è possibile" (Kent). Queste due frasi esprimono il vettore dell'ordine inverso e la dottrina della soppressione come istruzioni cliniche, non come teoria.
Essere onesti sulla natura della "legge"
Vale la pena conoscere gli studi su questo tema, perché presentarlo in termini eccessivi crea un problema di credibilità. Hering registrò delle osservazioni; l'ordinata "legge" numerata e suddivisa in quattro parti — così come la denominazione legge di Hering — è una costruzione successiva, elaborata dalla scuola di Kent e dalla tradizione manualistica che ne seguì. Nessuno di questi vettori è stato confermato da studi controllati e non è stato proposto alcun meccanismo. Questo non li rende inutili: sono uno strumento prognostico orientativo ricavato da una grande quantità di osservazioni accurate e racchiudono una reale cautela clinica contro l'errore di scambiare l'eliminazione per guarigione. Ma questo sono, uno strumento orientativo, e un professionista che li definisca una legge di natura si espone a una contestazione alla quale non può rispondere.
Dall'interno verso l'esterno
Questo è il vettore espresso più esplicitamente nella materia medica più antica, perché Sulphur lo incarna. Boericke apre la sua voce su Sulphur affermando che l'azione del rimedio è centrifuga — dall'interno verso l'esterno — con un'affinità elettiva per la pelle (Boericke). Kent esprime la stessa idea in termini clinici: "Sulphur porta i disturbi in superficie, affinché possano essere osservati" (Kent). Nash formula la regola pratica nel modo più chiaro mai raggiunto: "Se le affezioni interne procedono verso l'esterno, in direzione della superficie, di solito non vi è motivo di allarme; ma se vanno nella direzione opposta, preparatevi ai frangenti: davanti a voi c'è un naufragio" (Nash).
Durante la visita di controllo, ecco come si presenta questo vettore nella pratica. Un paziente la cui asma si è attenuata e il cui eczema è divampato nello stesso momento in cui sono migliorati il sonno, l'appetito e l'umore mostra un movimento verso l'esterno. Un paziente il cui eczema è scomparso nel giro di pochi giorni e che ha poi avvertito una costrizione toracica mostra l'opposto, indipendentemente dall'aspetto della pelle. La voce di Clarke su Sulphur cataloga il secondo schema dall'estremità opposta: asma da eruzioni o secrezioni soppresse, affezioni cerebrali da eruzioni cutanee soppresse e pletora da eruzioni, emorroidi e secrezioni soppresse improvvisamente (Clarke). Il quadro completo del rimedio alla base di questi fenomeni è presentato nella nostra guida a Sulphur.
Dall'alto verso il basso
È il più debole dei quattro vettori e quello da considerare con maggiore elasticità. È un'osservazione reale in alcuni ambiti — soprattutto nei disturbi reumatici ed eruttivi — e quasi priva di significato in altri. La materia medica fornisce il contrasto anziché la regola: Clarke attribuisce a Kalmia dolori reumatici erranti che tendono a spostarsi dall'alto verso il basso e la mette direttamente a confronto con Ledum, i cui dolori si irradiano verso l'alto mentre quelli di Kalmia si irradiano verso il basso (Clarke). Boericke descrive Ledum dal punto di vista opposto: il reumatismo di Ledum comincia nei piedi e si sposta verso l'alto (Boericke).
Notate che cosa stabilisce questo accostamento. Due rimedi ben sperimentati presentano direzioni caratteristiche di spostamento opposte, quindi la direzione assunta dai dolori di un paziente è in parte una caratteristica del rimedio e in parte una caratteristica prognostica — e il professionista deve capire quale delle due stia osservando. Un decorso discendente in un caso Kalmia può essere semplicemente Kalmia che si comporta da Kalmia. Vale la pena annotare un movimento verso il basso; raramente vale la pena basare su di esso una decisione sul caso.
Dagli organi più vitali a quelli meno vitali
Questo è il vettore con le implicazioni cliniche più evidenti e quello in cui la direzione sfavorevole è inequivocabile. Clarke descrive Kalmia come adatta alla gotta o al reumatismo che si spostano dalle articolazioni al cuore (Clarke) — la malattia abbandona una struttura periferica per raggiungerne una vitale. La voce di Boericke su Abrotanum è costruita attorno allo stesso fenomeno: Metastasi. Reumatismo successivo all'arresto della diarrea. Effetti negativi delle condizioni soppresse e, significativamente, aggravamento delle emorroidi quando il reumatismo migliora (Boericke). Quest'ultima frase registra la direzione favorevole in una materia medica: il disturbo articolare più profondo regredisce e uno più superficiale peggiora temporaneamente.
Abrotanum registra anche la variante sfavorevole in un'unica frase — compaiono eruzioni sul viso, vengono soppresse e la pelle assume una colorazione violacea — e indica le secrezioni arrestate come fattore generale di aggravamento (Boericke). Lette insieme, le due osservazioni trasformano il rimedio in un piccolo manuale sulla direzione; la nostra guida ad Abrotanum ne illustra il resto del quadro.
Quando il movimento procede verso un organo vitale, l'interpretazione della direzione non è l'unica preoccupazione del professionista. Dolore toracico, difficoltà respiratorie, alterazioni neurologiche o qualsiasi deterioramento acuto richiedono innanzitutto un'adeguata valutazione clinica e cure convenzionali; una spiegazione dottrinale non è un motivo per ritardarle.
Nell'ordine inverso di comparsa
Kent e la tradizione didattica che lo seguì attribuirono particolare importanza a questo vettore nelle visite di controllo dei casi cronici. Secondo questa interpretazione, i disturbi che regrediscono nell'ordine inverso rispetto alla loro comparsa — prima le emicranie degli ultimi due anni, poi la colite comparsa cinque anni prima e infine, brevemente, l'eczema infantile — vengono considerati un segno che il caso sta tornando sui propri passi anziché semplicemente spostarsi. I professionisti lo utilizzano come strumento didattico orientativo per valutare le visite di controllo: un modo strutturato di chiedersi quali disturbi siano cambiati, in quale ordine e se tale ordine corrisponda alla cronologia registrata. È un modo di interpretare una sequenza, non una prova di ciò che l'ha causata.
È anche il vettore che richiede di più dalla documentazione. L'avvertimento di Kent è che il sintomo più antico è l'ultimo a scomparire e che alleviarlo per primo è la prova di un errore (Kent) — ma potete applicare questo criterio soltanto se sapete quale sintomo sia il più antico. Una storia cronologica raccolta durante la prima visita, con date approssimative, è ciò che trasforma una visita di controllo da un'impressione a un confronto. La nostra guida alla raccolta del caso spiega come ottenere e registrare questa cronologia; senza di essa, il vettore dell'ordine inverso è inutilizzabile, perché la memoria ricostruisce sistematicamente il passato per adattarlo al presente.
Interpretare una visita di controllo attraverso i quattro vettori
Tre fenomeni che non sono la stessa cosa
L'errore analitico più comune durante una visita di controllo consiste nel trattare tre eventi diversi come se fossero uno solo. Richiedono interpretazioni differenti.
- Un aggravamento omeopatico è un'intensificazione temporanea dei sintomi di presentazione — i disturbi per i quali il paziente si era già rivolto al professionista — solitamente precoce e di breve durata.
- Un nuovo sintomo non appartiene né al quadro di presentazione né alla storia del paziente. Indica un rimedio sbagliato, una sperimentazione patogenetica o un evento non correlato ed è un motivo per rivalutare il caso anziché attendere.
- Un ritorno di vecchi sintomi è la ricomparsa di un disturbo realmente avuto dal paziente in precedenza — spesso molti anni prima — e che in genere riconosce immediatamente quando si manifesta.
Soltanto il terzo fornisce indicazioni sulla direzione. Un aggravamento dà informazioni sulla dose e sulla sensibilità del paziente; un nuovo sintomo dà informazioni sull'accuratezza della prescrizione; il ritorno di vecchi sintomi indica dove sta andando il caso. Ciò che farete successivamente riguardo alla potenza e alla ripetizione è una decisione distinta, fondata su criteri differenti; l'interpretazione della direzione determina la prognosi, non la prescrizione.
Come si presenta un autentico ritorno di vecchi sintomi
Quattro verifiche, che dovrebbero risultare tutte positive prima di applicare questa definizione:
- Il paziente lo riconosce. "È la stessa eruzione cutanea che avevo da bambino" vale più di una vostra deduzione ricavata dagli appunti.
- È realmente vecchio ed è documentato. Controllate la cartella originale del caso, non il vostro ricordo.
- È più periferico o meno vitale rispetto a ciò che ha sostituito. Il ritorno di un vecchio disturbo cutaneo mentre uno interno si risolve indica una direzione; il ritorno di un vecchio sintomo cardiaco mentre si risolve un disturbo cutaneo non la indica.
- Lo stato generale migliora nello stesso momento. Questo aspetto è decisivo e viene trattato separatamente qui sotto.
Il caso più citato di Nash presenta il modello nella sua interezza. Descrive una donna inferma da quattordici anni, incapace di mangiare più di una quantità minima e ridotta a uno scheletro — e che, interrogata, rivelò di aver soppresso quindici anni prima un eczema della nuca e dell'occipite con una pomata, vantandosi di non averne mai più visto alcuna traccia. Sotto Sulphur l'eruzione si ristabilì completamente nel giro di tre settimane e il disturbo gastrico scomparve del tutto (Nash). Clarke registra la stessa logica clinica come proprietà generale del rimedio: disturbi di lunghissima data derivanti da eruzioni soppresse — "Sul. molto spesso farà riemergere queste eruzioni e ne determinerà la guarigione" (Clarke).
Notate che cosa rende interpretabile il caso di Nash: l'eruzione fu riconosciuta, datata e collegata a uno specifico atto di soppressione, mentre lo stato generale si trasformò insieme a essa. Eliminate uno qualsiasi di questi elementi e la stessa riacutizzazione cutanea non è altro che una riacutizzazione cutanea.
Lo stato generale è l'arbitro
Se conservate una sola cosa di questo articolo, conservate questa. Una direzione priva di miglioramento dello stato generale non è una prova di guarigione — è una prova di movimento. Energia, sonno, appetito, calore corporeo, umore, capacità lavorativa e interesse per la vita sono gli indicatori che stabiliscono se uno spostamento dei sintomi rappresenti un caso che sta tornando sui propri passi o un caso che si sta semplicemente riorganizzando. Questo è il criterio dello stesso Hahnemann ed è il motivo per cui una visita di controllo dovrebbe stabilire lo stato generale prima che la conversazione si concentri su un disturbo specifico — chiedete prima informazioni sul sintomo particolare e il paziente ancorerà a esso l'intera visita.
Anche il corollario è importante. Un caso che non mostra alcun movimento in nessuna direzione non è un caso che si muove nella direzione sbagliata; è un caso che non reagisce, un problema diverso con una letteratura diversa. La voce di Clarke su Psorinum lo definisce con precisione: la principale nota caratteristica è la mancanza di reazione vitale e, citando H. C. Allen, il nosode è indicato "nei casi cronici in cui rimedi ben scelti non riescono ad alleviare o a produrre un miglioramento permanente" (Clarke). Boericke afferma qualcosa di simile riguardo a Sulphur — quando rimedi scelti con cura non riescono ad agire, soprattutto nelle malattie acute, spesso risveglia le capacità reattive dell'organismo, ed è adatto ai disturbi che recidivano (Boericke); Nash dedica un paragrafo alla medesima capacità di "risvegliare o stimolare una reazione insufficiente" (Nash). La mancata reazione e la direzione sfavorevole sono due osservazioni differenti e non dovrebbero mai essere registrate come una sola.
Come si presenta la soppressione
La soppressione è l'ombra della dottrina: l'interpretazione classica di un disturbo locale eliminato con la forza mentre la predisposizione che lo sostiene permane e affiora a un livello più profondo. La materia medica più antica la tratta come un'eziologia quotidiana e vale la pena leggerne le voci come un catalogo di ciò che i professionisti osservarono realmente.
Boericke elenca sotto Sulphur gli effetti negativi della soppressione di un'otorrea (Boericke). Clarke fa lo stesso più diffusamente — malattia cronica da eruzioni soppresse, asma da eruzioni o secrezioni soppresse, affezioni cerebrali da eruzioni cutanee soppresse (Clarke) — e attribuisce a Silicea un ruolo che enuncia il principio in termini quasi algebrici: Silicea può ripristinare la sudorazione dei piedi quando questa è stata soppressa ed è quindi un rimedio indiretto nelle malattie insorte in conseguenza di tale soppressione (Clarke). La voce di Clarke su Psorinum include le eruzioni respinte tra le cause ed elenca tra le tipologie per le quali il rimedio è indicato i soggetti "predisposti alle malattie delle ghiandole e della pelle e che hanno avuto eruzioni soppresse" (Clarke). Ancora una volta, l'Abrotanum di Boericke riporta reumatismo successivo all'arresto della diarrea e aggravamento generale da secrezioni arrestate (Boericke).
Due precauzioni prima di utilizzare questa categoria. Primo, è un'interpretazione, non un meccanismo: gli autori classici dedussero la soppressione dalla sequenza, ma una sequenza non equivale a un rapporto causale. Secondo, è facile abusarne — un trattamento convenzionale necessario per un paziente non costituisce automaticamente una soppressione, e affermarlo per ragioni dottrinali è pericoloso e non rientra in una pratica professionale responsabile. L'uso onesto del concetto consiste nel trattarlo come una domanda durante la raccolta del caso: che cosa è stato eliminato, quando, con quale mezzo e che cosa è comparso in seguito?
Dove il quadro interpretativo cessa di essere affidabile
Quattro limiti che vale la pena dichiarare apertamente.
Le malattie acute autolimitanti raramente mostrano una direzione. Un raffreddore si risolve; non c'è nulla da interpretare. I vettori sono stati ricavati dalla prescrizione nei casi cronici ed è a questi che appartengono.
Le patologie strutturali permanenti possono migliorare senza alcuno spostamento. La funzionalità, il benessere e lo stato generale possono migliorare senza che nulla si sposti. Esigere questo andamento prima di accettare un miglioramento è un errore nella direzione opposta.
La dottrina è retrospettivamente flessibile, ed è proprio questo il suo pericolo. Quasi ogni cambiamento successivo alla prescrizione può essere narrato da un osservatore motivato come uno dei quattro vettori. Per questo lo stato generale, la cronologia documentata e il riconoscimento da parte del paziente del disturbo che ritorna sostengono il peso delle prove — non possono essere aggiunti da un'interpretazione elaborata a posteriori. Un prescrittore che invochi il "ritorno di vecchi sintomi" ogni volta che un caso non migliora ha smesso di usare la dottrina e ha iniziato a utilizzarla come alibi.
Le caratteristiche del rimedio possono imitare una direzione prognostica. L'accostamento tra Kalmia e Ledum illustrato sopra costituisce l'avvertimento permanente: un decorso discendente o ascendente può dirvi qualcosa sulla sfera caratteristica del rimedio anziché sulla traiettoria del caso.
Rendere possibile il confronto
Ognuna di queste interpretazioni è un confronto — questa visita rispetto alla prima. La dottrina vale quanto la documentazione con cui viene confrontata e il lavoro pratico è quindi poco affascinante: una prima visita che raccolga i disturbi usando le parole del paziente e date approssimative, una storia cronologica che registri che cosa sia stato soppresso o arrestato e quando, e una nota della visita di controllo strutturata in modo che stato generale, sintomi particolari e direzione siano registrati e riesaminabili separatamente.
È anche qui che un programma informatico si guadagna il proprio posto. Conservare il caso originale, la repertorizzazione e le note delle visite di controllo in un unico spazio di lavoro trasforma il secondo appuntamento in un confronto anziché in un esercizio di memoria; rileggere inoltre i possibili rimedi attraverso diversi autori — la concisione di Boericke accanto ai dettagli di Clarke e al ragionamento clinico di Kent — permette di verificare se un sintomo che ritorna appartenga al quadro proprio del rimedio o alla storia del paziente. Se la divisione dei compiti tra le due opere di consultazione non è ancora chiara, il nostro articolo esplicativo sulla materia medica rispetto al repertorio la illustra.
Leggere Hering nell'originale
La migliore correzione a una dottrina appresa indirettamente è una fonte diretta. Leggete Hering nei suoi Guiding Symptoms anziché in una sintesi; leggete le lezioni di Kent, nelle quali la direzione della guarigione compare all'interno degli studi sui rimedi anziché come filosofia astratta — la sua lezione su Sulphur è il punto di partenza più ovvio, poiché contiene entrambi i passaggi citati sopra sull'ordine inverso e sulla soppressione; leggete Nash per la formulazione clinica più chiara della regola del movimento verso l'esterno; e leggete Clarke per l'enorme quantità di eziologie da soppressione raccolte in un solo luogo. Tutti e quattro si trovano affiancati nella materia medica, ed è questo il motivo per cui bisogna leggere autori diversi: la dottrina appare molto diversa, e molto più utilizzabile, quando la si incontra inserita nei casi anziché presentata come quattro vettori numerati.
Se siete agli inizi del vostro percorso di studio, scegliete un policresto che conoscete già bene — Sulphur è la scelta naturale — e leggetene le eziologie da soppressione in tre autori prima della vostra prossima visita di controllo. La nostra guida per studenti ai principali rimedi è una buona mappa per capire quali rimedi meritino per primi questo tipo di lettura. Le quattro direzioni acquisteranno molto più senso come annotazioni relative a rimedi che conoscete che come una legge imparata a memoria.
