Lei de cura de Hering: ler a direção da cura

A lei de cura de Hering é o relato clássico da ordem em que os sintomas deixam um paciente — de dentro para fora, de cima para baixo, dos órgãos mais vitais para os menos vitais, e pela ordem inversa do seu aparecimento — e o seu uso real não é como doutrina, mas como estrutura para ler uma consulta de acompanhamento. Não é uma lei no sentido físico, o próprio Hering não a apresentou como tal, e a formulação clara em quatro partes ensinada hoje deve tanto a Kent e a autores posteriores como a Hering. O que ela fornece é um conjunto disciplinado de perguntas a fazer quando um paciente regressa diferente: alguma coisa se moveu realmente, em que direção, e a pessoa está melhor por baixo desse movimento? Não contém aconselhamento sobre dosagem ou repetição — isso pertence ao nosso guia de seleção de potência — e é educação para profissionais e estudantes sérios, não orientação para autotratamento.

Primeiro, uma desambiguação, porque ela descarrila as pesquisas bibliográficas. Escreva lei de Hering numa base de dados médica e obterá sobretudo oftalmologia: na medicina convencional, "lei de Hering" sem qualificação significa a lei de Ewald Hering da inervação igual, e o "canal de Hering" é uma estrutura na histologia do fígado. Nenhuma delas tem qualquer ligação a Constantine Hering ou à homeopatia. Pesquise por lei de cura de Hering, ou melhor ainda por direção da cura, e nomeie-a assim nos seus próprios textos.

As quatro direções, em linguagem simples

Costumam citar-se três direções; uma quarta — o vetor dos órgãos vitais — é muitas vezes integrada na primeira, razão pela qual alguns textos falam de três e outros de quatro. Mantidas separadas, respondem a perguntas diferentes.

As quatro não são testes independentes da mesma coisa. Um caso pode mover-se para fora sem se mover para baixo, ou por ordem cronológica inversa sem qualquer alteração de nível. O que importa é a tendência geral e — esta é a parte que a maioria dos resumos omite — se o paciente está genuinamente melhor enquanto isso acontece.

De onde vem realmente a doutrina

A base preparada por Hahnemann

Hahnemann não formulou uma direção da cura, mas forneceu as duas ideias em que a doutrina assenta. A primeira é a totalidade: a doença só é percetível através do quadro sintomático completo, por isso uma alteração numa parte não tem significado até ser lida em relação ao todo. A segunda é que o estado mental e emocional do paciente e o seu comportamento geral estão entre as indicações mais precoces e mais seguras de se um caso está a melhorar ou a deteriorar-se — o argumento do bloco do Organon sobre a avaliação do tratamento, em torno do §253. O nosso guia do Organon mapeia onde essas passagens se situam na arquitetura do livro.

Também forneceu a ansiedade clínica que tornou a doutrina necessária. Em The Chronic Diseases, argumentou longamente que remover uma erupção local por meios externos não removia a desordem subjacente, e que se seguiam queixas muito piores — a origem de toda a literatura homeopática sobre supressão, e a razão pela qual a psora está no centro da teoria dos miasmas.

O que o próprio Hering escreveu

Constantine Hering (1800–1880), o fundador da homeopatia americana nascido na Alemanha e autor dos dez volumes de Guiding Symptoms of Our Materia Medica, é creditado por transformar essa ansiedade numa regra positiva. A passagem habitualmente citada é o seu prefácio à primeira edição americana de Chronic Diseases, de Hahnemann, publicada em 1845, onde descreveu a melhoria como prosseguindo de dentro para fora e de cima para baixo. O elemento da ordem inversa — os sintomas a saírem pela ordem oposta àquela em que chegaram — pertence ao seu escrito posterior sobre a hierarquia dos sintomas, não a esse prefácio, e vale a pena manter a distinção: a conhecida formulação em quatro partes é uma composição de mais de um texto, não uma frase que alguém possa citar de 1845. O que Hering escreveu lê-se como o resumo de uma carreira a observar casos, não como um ato legislativo. A própria matéria médica de Hering — os Guiding Symptoms na biblioteca Similia — é onde o seu método de registar sintomas confirmados ao longo do tempo pode de facto ser lido, e é a fonte primária a consultar antes de qualquer resumo secundário.

Kent e a codificação

A forma que a maioria dos estudantes encontra é a de Kent. Kent ensinou a direção da cura de modo insistente e incorporou-a na sua filosofia de prescrição, e — de forma útil para nós — deixou-a surgir dentro da própria matéria médica. Na sua palestra sobre Sulphur, diz ao estudante que uma queixa de longa data é a última coisa a sair: "se é um sintoma antigo, será a última coisa a desaparecer … se o alivia, sabe que cometeu um erro, pois todos os sintomas posteriores deveriam desaparecer primeiro" (Kent). É igualmente direto sobre a supressão: "Os sintomas que foram suprimidos têm de regressar, ou a cura não é possível" (Kent). Essas duas frases são o vetor da ordem inversa e a doutrina da supressão declarados como instrução de cabeceira, e não como teoria.

Ser honesto sobre o estatuto da "lei"

Vale a pena conhecer a investigação sobre isto, porque exagerá-lo cria um problema de credibilidade. Hering registou observações; a "lei" clara, numerada e em quatro partes — e o rótulo lei de Hering — são construções posteriores, reunidas pela escola de Kent e pela tradição dos manuais que se seguiu. Nada acerca dos vetores foi estabelecido por estudo controlado, e não há mecanismo proposto. Isso não os torna inúteis: são uma heurística prognóstica destilada de muita observação cuidadosa, e codificam uma cautela clínica real contra confundir remoção com cura. Mas uma heurística é o que são, e um profissional que lhes chama lei da natureza convida a um desafio que não pode ser respondido.

De dentro para fora

Este é o vetor que a matéria médica antiga declara de forma mais explícita, porque Sulphur o incorpora. Boericke abre a sua entrada de Sulphur dizendo que a ação é centrífuga — de dentro para fora — com afinidade eletiva pela pele (Boericke). Kent põe a mesma ideia em linguagem clínica: "Sulphur traz as queixas à superfície, para que possam ser vistas" (Kent). Nash dá a regra de trabalho na forma mais simples que alguém conseguiu: "Se as afecções internas trabalham para fora em direção à superfície, geralmente não há motivo para alarme, mas se vão no outro sentido, cuidado com os escolhos, há naufrágio pela frente" (Nash).

Na consulta de acompanhamento, é assim que o vetor se apresenta na prática. Um paciente cuja asma se acalmou e cujo eczema agravou ao mesmo tempo que o sono, o apetite e o humor melhoraram mostra movimento para fora. Um paciente cujo eczema desapareceu em poucos dias e cujo peito depois apertou mostra o oposto, independentemente de como a pele pareça. A entrada de Sulphur de Clarke cataloga o segundo padrão a partir da outra extremidade: asma por erupções ou descargas suprimidas, afecções do cérebro por erupções cutâneas suprimidas, e pletora por erupções, hemorroidas e descargas subitamente suprimidas (Clarke). O quadro completo do remédio por trás disto está apresentado no nosso guia de Sulphur.

De cima para baixo

O mais fraco dos quatro, e aquele a segurar com mais leveza. É uma observação real em alguns campos — queixas reumáticas e eruptivas, acima de tudo — e quase sem significado noutros. A matéria médica fornece o contraste, não a regra: Clarke atribui a Kalmia dores reumáticas errantes que tendem a viajar de cima para baixo, e emparelha-a diretamente com Ledum, cujas dores disparam para cima enquanto as de Kalmia disparam para baixo (Clarke). Boericke diz o mesmo de Ledum pelo outro lado: o reumatismo de Ledum começa nos pés e viaja para cima (Boericke).

Repare no que esse emparelhamento estabelece. Dois remédios bem experimentados têm direções nativas de deslocação opostas, por isso a direção que as dores de um paciente tomam é em parte uma característica do remédio e em parte uma característica prognóstica — e o profissional tem de saber para qual delas está a olhar. Um curso descendente num caso de Kalmia pode ser simplesmente Kalmia a ser Kalmia. O movimento descendente merece ser registado; raramente merece decidir um caso por si só.

Dos órgãos mais vitais para os menos vitais

Este é o vetor com as implicações clínicas mais claras, e aquele em que a direção desfavorável é inequívoca. Clarke descreve Kalmia como adequada à gota ou ao reumatismo que se desloca das articulações para o coração (Clarke) — a doença a deixar uma estrutura periférica por uma vital. A entrada de Abrotanum de Boericke é construída em torno do mesmo fenómeno: Metástase. Reumatismo após diarreia travada. Maus efeitos de condições suprimidas, e, de modo revelador, agravação das hemorroidas quando o reumatismo melhora (Boericke). Esta última linha é a direção favorável registada numa matéria médica: a queixa articular mais profunda recua e uma mais superficial piora temporariamente.

Abrotanum também regista a forma desfavorável numa única frase — as erupções aparecem no rosto, são suprimidas, e a pele torna-se arroxeada — e dá secreções travadas como agravação geral (Boericke). Leia as duas em conjunto e o remédio é um pequeno manual de direção; o nosso guia de Abrotanum apresenta o resto do seu quadro.

Quando o movimento é em direção a um órgão vital, a leitura da direção não é a única preocupação do profissional. Dor no peito, falta de ar, alteração neurológica ou qualquer deterioração aguda são assunto para avaliação clínica adequada e cuidados convencionais primeiro; uma explicação doutrinária não é razão para os atrasar.

Pela ordem inversa de aparecimento

O quarto vetor é o mais poderoso do ponto de vista diagnóstico, porque é o mais difícil de produzir por acaso. Se as queixas de um paciente se resolvem no inverso da ordem em que chegaram — as enxaquecas dos últimos dois anos primeiro, depois a colite de há cinco anos, depois, brevemente, o eczema da infância — essa é uma sequência que nenhum efeito placebo e nenhuma flutuação espontânea provavelmente organizariam.

É também o vetor que mais exige dos seus registos. O aviso de Kent é que o sintoma mais antigo é o último a sair, e que aliviá-lo primeiro é evidência de um erro (Kent) — mas só pode aplicar isso se souber qual sintoma é o mais antigo. Uma história cronológica colhida na primeira consulta, com datas aproximadas, é o que converte um acompanhamento de uma impressão numa comparação. O nosso guia de recolha do caso cobre como obter e registar essa linha temporal; sem ela, o vetor da ordem inversa é inutilizável, porque a memória reconstrói de modo fiável o passado para se ajustar ao presente.

Ler uma consulta de acompanhamento contra os quatro vetores

Três coisas que não são iguais

A falha analítica mais comum numa consulta de acompanhamento é tratar três acontecimentos diferentes como um só. Pedem leituras diferentes.

• Uma agravação homeopática é uma intensificação temporária dos sintomas apresentados — as queixas com que o paciente já veio — geralmente precoce e geralmente breve.
• Um sintoma novo não pertence nem ao quadro apresentado nem à história do paciente. Aponta para um remédio errado, uma experimentação, ou um acontecimento não relacionado, e é razão para reavaliar em vez de esperar.
• Um regresso de sintomas antigos é o reaparecimento de uma queixa que o paciente teve genuinamente antes — muitas vezes anos antes — e tipicamente uma que reconhece imediatamente quando chega.

Só o terceiro é evidência sobre a direção. Uma agravação diz-lhe algo sobre a dose e a sensibilidade do paciente; um sintoma novo diz-lhe algo sobre a precisão da prescrição; um regresso de sintomas antigos diz-lhe para onde o caso está a ir. O que depois faz sobre potência e repetição é uma decisão separada, tomada por outros fundamentos; a leitura da direção resolve o prognóstico, não a prescrição.

Como se reconhece um regresso genuíno de sintomas antigos

Quatro testes, todos os quais devem cumprir-se antes de aplicar o rótulo:

1. O paciente reconhece-o. "É a erupção que tive em criança" vale mais do que a sua inferência a partir das notas.
2. É genuinamente antigo e está documentado. Verifique o registo original do caso, não a sua recordação dele.
3. É mais periférico, ou menos vital, do que aquilo que substituiu. Uma queixa cutânea antiga que regressa enquanto uma interna se resolve é direção; um sintoma cardíaco antigo que regressa enquanto uma queixa cutânea desaparece não é.
4. O estado geral melhora ao mesmo tempo. Isto é decisivo, e é discutido por direito próprio abaixo.

O caso mais citado de Nash é o padrão completo. Descreve uma mulher que fora inválida durante catorze anos, incapaz de comer mais do que a menor quantidade, reduzida a um esqueleto — e que, ao ser questionada, se revelou ter suprimido um eczema da nuca e do occipital com uma pomada quinze anos antes, vangloriando-se de nunca ter visto sequer um vestígio dele desde então. Sob Sulphur, a erupção foi plenamente restaurada no prazo de três semanas e o problema gástrico completamente aliviado (Nash). Clarke regista a mesma lógica clínica como propriedade geral do remédio: problemas de muito longa duração resultantes de erupções suprimidas — "Sul. muitas vezes fá-las reaparecer e causa a sua cura" (Clarke).

Repare no que torna o caso de Nash legível: a erupção foi reconhecida, datada e ligada a um ato supressor específico, e o estado geral transformou-se juntamente com ela. Retire qualquer um desses elementos e a mesma exacerbação cutânea é apenas uma exacerbação cutânea.

O estado geral é o árbitro

Se guardar uma coisa deste artigo, guarde esta. Direção sem melhoria no estado geral não é evidência de cura — é evidência de movimento. Energia, sono, apetite, calor, humor, capacidade de trabalho e interesse pela vida são as leituras que decidem se uma mudança nos sintomas é um caso a desenrolar-se ou um caso a rearranjar-se. Este é o critério do próprio Hahnemann, e é por isso que uma consulta de acompanhamento deve estabelecer o estado geral antes de a conversa se estreitar sobre qualquer queixa particular — pergunte primeiro pelo particular e o paciente ancorará toda a consulta nele.

O corolário também importa. Um caso que não mostra movimento em nenhuma direção não é um caso a mover-se no sentido errado; é um caso que não reage, o que é um problema diferente com uma literatura diferente. A entrada de Psorinum de Clarke nomeia-o exatamente: a principal nota-chave é falta de reação vital, e, citando H. C. Allen, o nosódio é indicado "em casos crónicos quando remédios bem selecionados não conseguem aliviar ou melhorar de forma permanente" (Clarke). Boericke diz algo próximo sobre Sulphur — que, quando remédios cuidadosamente selecionados não conseguem atuar, especialmente em doença aguda, ele frequentemente desperta os poderes reativos do organismo, e que se adapta a queixas que recaem (Boericke); Nash dedica um parágrafo ao mesmo poder de "despertar ou excitar a reação defeituosa" (Nash). Não reação e direção errada são dois achados diferentes e nunca devem ser registados como um só.

Como se apresenta a supressão

A supressão é a sombra da doutrina: a leitura clássica de uma queixa local removida à força enquanto a disposição por trás dela permanece e vem à superfície a um nível mais profundo. A matéria médica antiga trata-a como uma etiologia quotidiana, e vale a pena ler as entradas como um catálogo do que os profissionais realmente observaram.

Boericke lista maus efeitos da supressão de uma otorreia em Sulphur (Boericke). Clarke faz o mesmo com maior extensão — doença crónica por erupções suprimidas, asma por erupções ou descargas suprimidas, afecções cerebrais por erupções cutâneas suprimidas (Clarke) — e dá a Silicea um papel que formula o princípio quase algebricamente: Silicea pode restaurar a transpiração dos pés quando esta foi suprimida, e é assim um remédio indireto em doenças que surgem em consequência dessa supressão (Clarke). A entrada de Psorinum de Clarke lista erupções repelidas entre as causalidades, e lista entre os tipos indicados do remédio aqueles "sujeitos a doenças das glândulas e da pele; e que tiveram erupções suprimidas" (Clarke). O Abrotanum de Boericke, novamente, dá reumatismo após diarreia travada e agravação geral por secreções travadas (Boericke).

Duas cautelas antes de usar a categoria. Primeiro, é uma interpretação, não um mecanismo: os autores clássicos inferiam a supressão a partir da sequência, e sequência não é causalidade. Segundo, é fácil abusar dela — o tratamento convencional necessário de um paciente não é automaticamente uma supressão, e dizer-lho por fundamentos doutrinários é simultaneamente inseguro e fora de um âmbito de prática responsável. O uso honesto do conceito é como uma pergunta na recolha do caso: o que foi removido, quando, por quê, e o que apareceu depois?

Onde o enquadramento deixa de ser fiável

Quatro limites que vale a pena declarar diretamente.

A doença aguda autolimitada raramente mostra qualquer direção. Uma constipação resolve-se; não há nada para ler. Os vetores foram destilados da prescrição crónica e pertencem a esse contexto.

A patologia estrutural fixa pode melhorar sem qualquer marcha. Função, conforto e estado geral podem melhorar enquanto nada viaja para lado nenhum. Exigir o padrão antes de aceitar melhoria é um erro na direção oposta.

A doutrina é retrospetivamente flexível, que é exatamente o seu perigo. Quase qualquer alteração após a prescrição pode ser narrada como um dos quatro vetores por um leitor motivado. É por isso que o estado geral, a linha temporal documentada e o reconhecimento da queixa que regressa pelo próprio paciente têm o peso probatório — não podem ser fornecidos por interpretação depois do facto. Um prescritor que invoca "regresso de sintomas antigos" sempre que um caso não melhora deixou de usar a doutrina e começou a usá-la como álibi.

As características dos remédios podem imitar a direção prognóstica. O emparelhamento Kalmia-e-Ledum acima é o aviso permanente: um curso descendente ou ascendente pode estar a dizer-lhe algo sobre a esfera nativa do remédio, e não sobre a trajetória do caso.

Tornar a comparação possível

Cada uma destas leituras é uma comparação — esta consulta contra a primeira. A doutrina é tão boa quanto o registo contra o qual é lida, e o trabalho prático é portanto pouco glamoroso: uma primeira consulta que capte as queixas nas palavras do próprio paciente com datas aproximadas, uma história cronológica que registe o que foi suprimido ou travado e quando, e uma nota de acompanhamento estruturada para que estado geral, particulares e direção sejam registados separadamente e revistos separadamente.

É também aí que o programa informático justifica o seu lugar. Manter o caso original, a repertorização e as notas de acompanhamento num só espaço de trabalho transforma a segunda consulta numa comparação, em vez de um ato de memória, e ler candidatos de novo através de vários autores — a compressão de Boericke ao lado do detalhe de Clarke ao lado do raciocínio clínico de Kent — é a forma de verificar se um sintoma que regressa pertence ao quadro próprio do remédio ou à história do paciente. Se a divisão de trabalho entre as duas obras de referência ainda não for clara, a nossa explicação sobre a matéria médica versus o repertório apresenta-a.

Ler Hering no original

A melhor correção para uma doutrina em segunda mão é uma fonte em primeira mão. Leia Hering no seu próprio Guiding Symptoms, em vez de em resumo; leia as palestras de Kent, onde a direção da cura aparece dentro dos estudos dos remédios, e não como filosofia abstrata — a sua palestra sobre Sulphur é o ponto de partida óbvio, pois tanto as passagens sobre a ordem inversa como sobre a supressão citadas acima estão nela; leia Nash para a formulação de cabeceira mais simples da regra para fora; e leia Clarke pelo volume impressionante de etiologias de supressão registadas num só lugar. Todos os quatro estão lado a lado na matéria médica, que é precisamente o objetivo de ler através de autores: a doutrina parece muito diferente, e muito mais utilizável, quando a encontra incorporada em casos do que quando a encontra como quatro vetores numerados.

Se está no início do seu estudo, escolha um policresto que já conheça bem — Sulphur é a escolha natural — e leia as suas etiologias de supressão em três autores antes da sua próxima consulta de acompanhamento. O nosso guia para estudantes sobre os principais remédios é um bom mapa de quais remédios recompensam primeiro esse tratamento. As quatro direções farão muito mais sentido como anotações sobre remédios que conhece do que como uma lei que memorizou.