Lei de cura de Hering: compreender a direção da cura

A lei de cura de Hering é a descrição clássica da ordem pela qual os sintomas abandonam um paciente — de dentro para fora, de cima para baixo, dos órgãos mais vitais para os menos vitais e pela ordem inversa ao seu aparecimento —, e a sua verdadeira utilidade não reside em servir de doutrina, mas em proporcionar uma estrutura para interpretar uma consulta de seguimento. Não é uma lei no sentido físico, o próprio Hering não a apresentou como tal, e a formulação organizada em quatro partes que hoje se ensina deve tanto a Kent e a autores posteriores como ao próprio Hering. O que ela oferece é um conjunto disciplinado de perguntas a fazer quando um paciente regressa diferente: alguma coisa se deslocou realmente, em que direção e, por baixo desse movimento, a pessoa está melhor? Não contém recomendações sobre dosagem ou repetição — isso pertence ao nosso guia de seleção da potência — e destina-se à formação de profissionais e estudantes empenhados, não à orientação para o autotratamento.

Comecemos por uma distinção, porque esta questão prejudica as pesquisas bibliográficas. Escreva lei de Hering numa base de dados médica e obterá sobretudo resultados de oftalmologia: na medicina convencional, a expressão "lei de Hering", sem qualquer qualificação, refere-se à lei da inervação igual de Ewald Hering, enquanto o "canal de Hering" é uma estrutura da histologia hepática. Nenhum deles tem qualquer relação com Constantine Hering ou com a homeopatia. Pesquise lei de cura de Hering ou, melhor ainda, direção da cura, e use essa designação nos seus próprios textos.

As quatro direções, explicadas de forma simples

Normalmente, citam-se três direções; uma quarta — o vetor dos órgãos vitais — é frequentemente integrada na primeira, razão pela qual alguns textos falam de três e outros de quatro. Quando mantidas separadas, respondem a perguntas diferentes.

As quatro direções não são testes independentes da mesma coisa. Um caso pode deslocar-se para fora sem descer, ou seguir a ordem cronológica inversa sem qualquer mudança de nível. O que importa é a tendência geral e — esta é a parte omitida pela maioria dos resumos — se o paciente está verdadeiramente melhor enquanto isso acontece.

A verdadeira origem da doutrina

As bases lançadas por Hahnemann

Hahnemann não formulou uma direção da cura, mas forneceu as duas ideias nas quais a doutrina assenta. A primeira é a totalidade: a doença apenas pode ser percebida através de todo o quadro sintomático, pelo que uma alteração numa parte não tem significado enquanto não for interpretada à luz do conjunto. A segunda é que o estado mental e emocional do paciente e o seu comportamento geral estão entre os primeiros e mais seguros indicadores de que um caso está a melhorar ou a deteriorar-se — o argumento do bloco do Organon dedicado à avaliação do tratamento, em torno do §253. O nosso guia do Organon mostra onde essas passagens se situam na arquitetura do livro.

Também foi Hahnemann quem forneceu a preocupação clínica que tornou necessária esta doutrina. Em The Chronic Diseases, argumentou extensamente que a remoção de uma erupção local por meios externos não eliminava a perturbação subjacente e que, depois disso, surgiam queixas muito piores — a origem de toda a literatura homeopática sobre a supressão e a razão pela qual a psora ocupa o centro da teoria dos miasmas.

O que o próprio Hering escreveu

Constantine Hering (1800–1880), fundador da homeopatia americana nascido na Alemanha e autor dos dez volumes de Guiding Symptoms of Our Materia Medica, é considerado o responsável por transformar essa preocupação numa regra positiva. A passagem habitualmente citada encontra-se no seu prefácio à primeira edição americana de Chronic Diseases, de Hahnemann, publicada em 1845, onde descreveu a melhoria como um processo que avançava de dentro para fora e de cima para baixo. O elemento da ordem inversa — os sintomas desaparecerem na ordem oposta àquela em que chegaram — pertence aos seus textos posteriores sobre a hierarquia dos sintomas, e não àquele prefácio, sendo importante manter esta distinção: a conhecida formulação em quatro partes é uma composição de mais do que um texto, não uma frase que alguém possa citar de 1845. O que Hering escreveu parece o resumo de uma carreira passada a observar casos, não um ato legislativo. A própria matéria médica de Hering — os Guiding Symptoms na biblioteca da Similia — é onde se pode realmente compreender o seu método de registar ao longo do tempo os sintomas confirmados, e constitui a fonte primária que merece ser consultada antes de qualquer resumo secundário.

Kent e a codificação

A formulação que a maioria dos estudantes conhece é a de Kent. Kent ensinou incansavelmente a direção da cura, integrou-a na sua filosofia de prescrição e — de forma útil para nós — deixou-a manifestar-se na própria matéria médica. Na sua conferência sobre Sulphur, explica ao estudante que uma queixa antiga é a última coisa a desaparecer: "se for um sintoma antigo, será a última coisa a desaparecer […] se o aliviar, saberá que cometeu um erro, pois todos os sintomas posteriores deveriam desaparecer primeiro" (Kent). É igualmente direto a respeito da supressão: "Os sintomas que foram suprimidos têm de regressar, caso contrário a cura não é possível" (Kent). Estas duas frases apresentam o vetor da ordem inversa e a doutrina da supressão como orientações clínicas, e não como teoria.

Ser honesto quanto ao estatuto da "lei"

Vale a pena conhecer os estudos sobre esta questão, porque exagerar a sua importância prejudica a credibilidade. Hering registou observações; a "lei" organizada, numerada e dividida em quatro partes — bem como a designação lei de Hering — é uma construção posterior, elaborada pela escola de Kent e pela tradição dos manuais que se seguiu. Nenhum dos vetores foi comprovado por estudos controlados e não existe qualquer mecanismo proposto. Isso não os torna inúteis: constituem uma heurística prognóstica resultante de um vasto conjunto de observações cuidadosas e incorporam uma verdadeira prudência clínica quanto ao risco de confundir remoção com cura. Mas são uma heurística, e um profissional que lhes chama uma lei da natureza convida a um desafio ao qual não consegue responder.

De dentro para fora

Este é o vetor que a matéria médica antiga apresenta de forma mais explícita, porque Sulphur o personifica. Boericke inicia a sua entrada sobre Sulphur afirmando que a ação do medicamento é centrífuga — de dentro para fora —, com uma afinidade seletiva pela pele (Boericke). Kent expressa a mesma ideia em linguagem clínica: "Sulphur traz as queixas à superfície, para que possam ser vistas" (Kent). Nash apresenta a regra prática da forma mais simples que alguém conseguiu formular: "Se as afecções internas avançarem para fora, em direção à superfície, normalmente não há motivo para alarme; mas, se seguirem na direção oposta, tenha cuidado com as vagas revoltas, pois há um naufrágio pela frente" (Nash).

Numa consulta de seguimento, este é o aspeto do vetor na prática. Um paciente cuja asma acalmou e cujo eczema se exacerbou ao mesmo tempo que o sono, o apetite e o humor melhoraram está a apresentar um movimento para fora. Um paciente cujo eczema desapareceu em poucos dias e que depois sentiu o peito apertado está a apresentar o movimento oposto, independentemente do aspeto da pele. A entrada de Clarke sobre Sulphur cataloga o segundo padrão a partir do extremo oposto: asma decorrente de erupções ou secreções suprimidas, afecções cerebrais decorrentes de erupções cutâneas suprimidas e pletora decorrente da supressão súbita de erupções, hemorroidas e secreções (Clarke). O quadro completo do medicamento subjacente a estes casos é apresentado no nosso guia de Sulphur.

De cima para baixo

É o mais frágil dos quatro vetores e aquele que deve ser encarado com maior flexibilidade. Constitui uma observação real em algumas áreas — sobretudo nas queixas reumáticas e eruptivas — e é praticamente insignificante noutras. A matéria médica apresenta o contraste, e não a regra: Clarke atribui a Kalmia dores reumáticas errantes que tendem a deslocar-se de cima para baixo e estabelece uma comparação direta com Ledum, cujas dores sobem, enquanto as de Kalmia descem (Clarke). Boericke descreve Ledum a partir do outro sentido: o reumatismo de Ledum começa nos pés e desloca-se para cima (Boericke).

Repare no que este emparelhamento demonstra. Dois medicamentos bem experimentados apresentam direções naturais de deslocação opostas, pelo que a direção seguida pelas dores de um paciente é, em parte, uma característica do medicamento e, em parte, um indicador prognóstico — e o profissional precisa de saber qual deles está a observar. Num caso de Kalmia, uma evolução descendente pode ser apenas Kalmia a comportar-se como Kalmia. Vale a pena registar um movimento descendente; raramente vale a pena decidir um caso com base nele.

Dos órgãos mais vitais para os menos vitais

Este é o vetor com as implicações clínicas mais claras e aquele em que a direção desfavorável é inequívoca. Clarke descreve Kalmia como indicado para gota ou reumatismo que se desloca das articulações para o coração (Clarke) — a doença abandona uma estrutura periférica para atingir uma estrutura vital. A entrada de Boericke sobre Abrotanum constrói-se em torno do mesmo fenómeno: Metástase. Reumatismo após a interrupção de uma diarreia. Efeitos nocivos de estados suprimidos e, de forma reveladora, agravamento das hemorroidas quando o reumatismo melhora (Boericke). Esta última frase regista a direção favorável numa matéria médica: a queixa articular mais profunda diminui e uma queixa mais superficial piora temporariamente.

Abrotanum também regista a forma desfavorável numa única frase — surgem erupções no rosto, estas são suprimidas e a pele adquire uma tonalidade arroxeada — e apresenta as secreções interrompidas como causa geral de agravamento (Boericke). Lidas em conjunto, estas duas indicações fazem do medicamento um pequeno manual sobre a direção; o nosso guia de Abrotanum apresenta o resto do seu quadro.

Quando o movimento segue em direção a um órgão vital, a interpretação da direção não é a única preocupação do profissional. Dor torácica, falta de ar, alterações neurológicas ou qualquer deterioração aguda exigem primeiro uma avaliação clínica adequada e cuidados convencionais; uma explicação doutrinária não constitui motivo para os adiar.

Pela ordem inversa ao aparecimento

Kent e a tradição pedagógica que se lhe seguiu atribuíram especial importância a este vetor no seguimento de casos crónicos. Segundo esta interpretação, as queixas que diminuem pela ordem inversa àquela em que surgiram — primeiro as enxaquecas dos últimos dois anos, depois a colite de há cinco anos e, por fim, brevemente, o eczema da infância — são consideradas um sinal de que o caso está a desenrolar-se em sentido inverso, em vez de estar apenas a mudar de lugar. Os profissionais utilizam-no como uma heurística pedagógica para avaliar as consultas de seguimento: uma forma estruturada de perguntar quais queixas se alteraram, por que ordem e se essa ordem corresponde à cronologia registada. É uma maneira de interpretar uma sequência, não uma prova daquilo que a causou.

É também o vetor que mais exige dos seus registos. Kent adverte que o sintoma mais antigo é o último a desaparecer e que aliviá-lo primeiro constitui indício de um erro (Kent) — mas isso apenas pode ser aplicado se souber qual é o sintoma mais antigo. Uma história cronológica recolhida na primeira consulta, com datas aproximadas, é o que transforma uma consulta de seguimento, de uma impressão, numa comparação. O nosso guia de recolha do caso explica como obter e registar essa cronologia; sem ela, o vetor da ordem inversa não pode ser utilizado, porque a memória reconstrói de forma consistente o passado para o adaptar ao presente.

Interpretar uma consulta de seguimento segundo os quatro vetores

Três coisas que não são iguais

O erro analítico mais comum numa consulta de seguimento consiste em tratar três acontecimentos diferentes como se fossem um só. Cada um exige uma interpretação diferente.

• Um agravamento homeopático é uma intensificação temporária dos sintomas apresentados — as queixas que o paciente já tinha quando veio à consulta —, geralmente precoce e breve.
• Um sintoma novo não pertence nem ao quadro apresentado nem à história do paciente. Aponta para um medicamento errado, uma patogenesia ou um acontecimento não relacionado, e constitui um motivo para reavaliar, em vez de esperar.
• O regresso de sintomas antigos é o reaparecimento de uma queixa que o paciente teve verdadeiramente no passado — muitas vezes anos antes — e que normalmente reconhece de imediato quando regressa.

Apenas o terceiro fornece indícios sobre a direção. Um agravamento informa-o sobre a dose e a sensibilidade do paciente; um sintoma novo informa-o sobre a precisão da prescrição; o regresso de sintomas antigos informa-o sobre o rumo do caso. A decisão posterior sobre potência e repetição é uma questão distinta, tomada com base em critérios diferentes; a interpretação da direção determina o prognóstico, não a prescrição.

Como se apresenta um verdadeiro regresso de sintomas antigos

Quatro critérios, que devem estar todos satisfeitos antes de se aplicar essa designação:

1. O paciente reconhece o sintoma. "É a mesma erupção que tive em criança" vale mais do que uma inferência sua a partir das notas.
2. É verdadeiramente antigo e está documentado. Consulte o registo original do caso, não aquilo de que se recorda.
3. É mais periférico ou menos vital do que aquilo que substituiu. O regresso de uma antiga queixa cutânea à medida que uma queixa interna se resolve indica direção; o regresso de um antigo sintoma cardíaco à medida que uma queixa cutânea desaparece não indica.
4. O estado geral melhora ao mesmo tempo. Este critério é decisivo e será analisado separadamente mais abaixo.

O caso mais citado de Nash apresenta o padrão completo. Descreve uma mulher que estivera inválida durante catorze anos, incapaz de comer mais do que uma quantidade mínima e reduzida a um esqueleto — e que, ao ser interrogada, revelou ter suprimido com uma pomada um eczema da nuca e do occipital quinze anos antes e ter-se vangloriado de nunca mais ter visto qualquer vestígio dele. Sob a ação de Sulphur, a erupção foi totalmente restabelecida no espaço de três semanas e o problema de estômago ficou completamente aliviado (Nash). Clarke regista a mesma lógica clínica como uma propriedade geral do medicamento: problemas muito antigos resultantes de erupções suprimidas — "Sul. fará muitas vezes com que estas reapareçam e provocará a sua cura" (Clarke).

Repare no que torna o caso de Nash interpretável: a erupção foi reconhecida, datada e associada a um ato específico de supressão, enquanto o estado geral se transformou simultaneamente. Retire qualquer um destes elementos e a mesma exacerbação cutânea não passa de uma exacerbação cutânea.

O estado geral é o árbitro

Se guardar apenas uma ideia deste artigo, guarde esta. A direção sem uma melhoria do estado geral não constitui indício de cura — constitui indício de movimento. A energia, o sono, o apetite, a sensação de calor, o humor, a capacidade para trabalhar e o interesse pela vida são os indicadores que determinam se uma mudança nos sintomas representa um caso a desenrolar-se em sentido inverso ou um caso que apenas se reorganiza. Este é o próprio critério de Hahnemann e a razão pela qual uma consulta de seguimento deve determinar o estado geral antes de a conversa se concentrar numa queixa específica — pergunte primeiro sobre o sintoma particular e o paciente usá-lo-á como referência para toda a consulta.

O corolário também é importante. Um caso que não apresenta movimento em qualquer direção não é um caso que se desloca na direção errada; é um caso que não reage, o que constitui um problema diferente, abordado por uma literatura diferente. A entrada de Clarke sobre Psorinum descreve-o com precisão: a principal indicação característica é a falta de reação vital e, citando H. C. Allen, o nosódio está indicado "nos casos crónicos em que medicamentos bem escolhidos não conseguem aliviar ou produzir uma melhoria duradoura" (Clarke). Boericke diz algo semelhante a respeito de Sulphur — quando medicamentos cuidadosamente escolhidos não atuam, sobretudo em doenças agudas, este frequentemente desperta as capacidades reativas do organismo, sendo adequado para queixas que recaem (Boericke); Nash dedica um parágrafo à mesma capacidade de "despertar ou estimular uma reação deficiente" (Nash). A ausência de reação e a direção errada são duas constatações diferentes e nunca devem ser registadas como uma só.

Como se apresenta a supressão

A supressão é a sombra desta doutrina: a interpretação clássica da remoção forçada de uma queixa local enquanto a predisposição subjacente permanece e se manifesta a um nível mais profundo. A matéria médica antiga trata-a como uma etiologia quotidiana, e vale a pena ler as entradas como um catálogo daquilo que os profissionais realmente observaram.

Boericke enumera os efeitos nocivos da supressão de uma otorreia em Sulphur (Boericke). Clarke faz o mesmo de forma mais extensa — doença crónica decorrente de erupções suprimidas, asma decorrente de erupções ou secreções suprimidas e afecções cerebrais decorrentes de erupções cutâneas suprimidas (Clarke) — e atribui a Silicea um papel que exprime o princípio de maneira quase algébrica: Silicea pode restabelecer a transpiração dos pés quando esta foi suprimida, sendo assim um medicamento indireto para doenças que surgem em consequência dessa supressão (Clarke). A entrada de Clarke sobre Psorinum inclui erupções repelidas entre as causas e, entre os tipos para os quais o medicamento está indicado, aqueles "sujeitos a doenças das glândulas e da pele e que tiveram erupções suprimidas" (Clarke). O Abrotanum de Boericke volta a apresentar reumatismo após a interrupção de uma diarreia e um agravamento geral provocado por secreções interrompidas (Boericke).

Duas precauções antes de utilizar esta categoria. Em primeiro lugar, trata-se de uma interpretação, não de um mecanismo: os autores clássicos inferiram a supressão a partir da sequência, e uma sequência não equivale a causalidade. Em segundo lugar, é fácil utilizá-la de forma abusiva — o tratamento convencional necessário de um paciente não constitui automaticamente uma supressão, e dizer-lhe que assim é com base em motivos doutrinários é simultaneamente inseguro e alheio ao âmbito de uma prática responsável. A utilização honesta do conceito consiste em tratá-lo como uma pergunta durante a recolha do caso: o que foi removido, quando, através de quê e o que surgiu depois?

Onde o quadro deixa de ser fiável

Há quatro limitações que merecem ser declaradas sem rodeios.

As doenças agudas autolimitadas raramente apresentam qualquer direção. Uma constipação resolve-se; não há nada para interpretar. Os vetores foram extraídos da prescrição para casos crónicos e é nesse contexto que devem ser utilizados.

Uma patologia estrutural fixa pode melhorar sem qualquer deslocação. A função, o conforto e o estado geral podem melhorar sem que nada se desloque para lado algum. Exigir o padrão antes de aceitar uma melhoria é um erro na direção oposta.

A doutrina é retrospetivamente flexível, e é precisamente aí que reside o seu perigo. Quase qualquer alteração posterior à prescrição pode ser descrita como um dos quatro vetores por um leitor motivado. É por isso que o estado geral, a cronologia documentada e o reconhecimento da queixa recorrente pelo próprio paciente suportam o peso dos indícios — estes elementos não podem ser produzidos por uma interpretação posterior aos factos. Um prescritor que invoca o "regresso de sintomas antigos" sempre que um caso não melhora deixou de utilizar a doutrina e começou a usá-la como álibi.

As características do medicamento podem imitar a direção prognóstica. O emparelhamento de Kalmia e Ledum mencionado acima constitui o aviso permanente: uma evolução descendente ou ascendente pode estar a revelar algo sobre a esfera natural do medicamento, em vez de indicar a trajetória do caso.

Tornar possível a comparação

Cada uma destas interpretações é uma comparação — esta consulta em relação à primeira. A doutrina é apenas tão boa quanto o registo com o qual é comparada, pelo que o trabalho prático é pouco glamoroso: uma primeira consulta que registe as queixas nas palavras do próprio paciente, com datas aproximadas; uma história cronológica que documente o que foi suprimido ou interrompido e quando; e uma nota de seguimento estruturada de modo que o estado geral, os sintomas particulares e a direção sejam registados separadamente e possam ser analisados de forma independente.

É também aqui que o programa informático demonstra a sua utilidade. Manter o caso original, a repertorização e as notas de seguimento num único espaço de trabalho transforma a segunda consulta numa comparação, em vez de num exercício de memória; e reler os medicamentos candidatos em vários autores — a concisão de Boericke ao lado do detalhe de Clarke e do raciocínio clínico de Kent — é a forma de verificar se um sintoma recorrente pertence ao quadro do próprio medicamento ou à história do paciente. Se a divisão de funções entre as duas obras de referência ainda não for clara, o nosso artigo explicativo sobre a matéria médica em comparação com o repertório esclarece-a.

Ler Hering no original

A melhor forma de corrigir uma doutrina transmitida em segunda mão é consultar uma fonte primária. Leia Hering no seu próprio Guiding Symptoms, em vez de recorrer a resumos; leia as conferências de Kent, nas quais a direção da cura aparece integrada no estudo dos medicamentos, em vez de ser apresentada como filosofia abstrata — a sua conferência sobre Sulphur é o lugar óbvio para começar, pois contém tanto as passagens sobre a ordem inversa como as passagens sobre a supressão citadas acima; leia Nash para encontrar a formulação clínica mais simples da regra do movimento para fora; e leia Clarke pelo enorme volume de etiologias relacionadas com a supressão que regista num só lugar. Os quatro autores encontram-se lado a lado na matéria médica, e é esse o objetivo de os ler em conjunto: a doutrina parece muito diferente, e muito mais útil, quando surge integrada em casos do que quando é apresentada como quatro vetores numerados.

Se estiver no início dos seus estudos, escolha um policresto que já conheça bem — Sulphur é a escolha natural — e leia as suas etiologias relacionadas com a supressão em três autores antes da sua próxima consulta de seguimento. O nosso guia para estudantes sobre os principais medicamentos é um bom mapa dos medicamentos para os quais vale a pena fazer primeiro esse exercício. As quatro direções farão muito mais sentido como anotações sobre medicamentos que conhece do que como uma lei que decorou.