Ο νόμος ίασης του Hering είναι η κλασική περιγραφή της σειράς με την οποία τα συμπτώματα εγκαταλείπουν έναν ασθενή — από μέσα προς τα έξω, από πάνω προς τα κάτω, από πιο ζωτικά όργανα προς λιγότερο ζωτικά και με την αντίστροφη σειρά της εμφάνισής τους — και η πραγματική του χρησιμότητα δεν είναι ως δόγμα, αλλά ως δομή για την αξιολόγηση μιας επανεξέτασης. Δεν αποτελεί νόμο με τη φυσική έννοια, ο ίδιος ο Hering δεν τον παρουσίασε ως τέτοιο και η τακτοποιημένη τετραμερής διατύπωση που διδάσκεται σήμερα οφείλει τόσο στον Kent και σε μεταγενέστερους συγγραφείς όσο και στον Hering. Αυτό που προσφέρει είναι ένα πειθαρχημένο σύνολο ερωτημάτων όταν ένας ασθενής επιστρέφει αλλαγμένος: έχει πράγματι μετακινηθεί κάτι, προς ποια κατεύθυνση και είναι ο άνθρωπος καλύτερα κάτω από αυτή τη μεταβολή; Δεν περιέχει συμβουλές για τη δοσολογία ή την επανάληψη — αυτές ανήκουν στον οδηγό επιλογής δυναμοποίησης — και αποτελεί εκπαιδευτικό υλικό για επαγγελματίες και σοβαρούς σπουδαστές, όχι καθοδήγηση για αυτοθεραπεία.
Πρώτα μία αποσαφήνιση, επειδή διαφορετικά εκτροχιάζονται οι βιβλιογραφικές αναζητήσεις. Πληκτρολογήστε νόμος του Hering σε μια ιατρική βάση δεδομένων και θα λάβετε κυρίως αποτελέσματα οφθαλμολογίας: στην καθιερωμένη ιατρική, ο «νόμος του Hering» χωρίς περαιτέρω προσδιορισμό σημαίνει τον νόμο της ίσης νεύρωσης του Ewald Hering, ενώ ο «σωλήνας του Hering» είναι μια δομή στην ιστολογία του ήπατος. Κανένα από τα δύο δεν συνδέεται με τον Constantine Hering ή την ομοιοπαθητική. Αναζητήστε τον νόμο ίασης του Hering ή, ακόμη καλύτερα, την κατεύθυνση της ίασης, και χρησιμοποιήστε αυτή την ονομασία στα δικά σας κείμενα.
Οι τέσσερις κατευθύνσεις, διατυπωμένες απλά
Συνήθως παρατίθενται τρεις κατευθύνσεις· μία τέταρτη — η κατεύθυνση των ζωτικών οργάνων — συχνά ενσωματώνεται στην πρώτη, γι’ αυτό ορισμένα κείμενα αναφέρουν τρεις και άλλα τέσσερις. Όταν διατηρούνται χωριστές, απαντούν σε διαφορετικά ερωτήματα.
| Κατεύθυνση | Ευνοϊκή κίνηση | Δυσμενής κίνηση | Κλασικό παράδειγμα |
|---|---|---|---|
| Από μέσα προς τα έξω | Τα εσωτερικά ενοχλήματα υποχωρούν καθώς επανεμφανίζονται δερματικά, εκκριτικά και περιφερικά συμπτώματα | Ένα εξάνθημα ή μια έκκριση εξαφανίζεται και τη θέση του παίρνει ένα εσωτερικό ενόχλημα | Η δράση του Sulphur περιγράφεται ως φυγόκεντρη, από μέσα προς τα έξω (Boericke) |
| Από πάνω προς τα κάτω | Τα συμπτώματα εγκαταλείπουν το κεφάλι και το άνω μέρος του σώματος και εγκαθίστανται χαμηλότερα προτού υποχωρήσουν | Τα ενοχλήματα ανεβαίνουν από τα άκρα προς το κεφάλι και τον κορμό | Οι περιπλανώμενοι ρευματικοί πόνοι του Kalmia κινούνται από πάνω προς τα κάτω (Clarke) |
| Από πιο ζωτικά προς λιγότερο ζωτικά όργανα | Η καρδιά, οι πνεύμονες ή ο εγκέφαλος καθαρίζουν, ενώ η διαταραχή μεταφέρεται σε μια άρθρωση, μια δερματική επιφάνεια ή ένα άκρο | Οι ρευματισμοί ή η ουρική αρθρίτιδα μετακινούνται από τις αρθρώσεις προς την καρδιά | Kalmia σε ουρική αρθρίτιδα ή ρευματισμούς που μετακινούνται από τις αρθρώσεις προς την καρδιά (Clarke) |
| Με την αντίστροφη σειρά εμφάνισης | Τα πιο πρόσφατα ενοχλήματα υποχωρούν πρώτα· τα παλαιότερα επιστρέφουν για λίγο και έπειτα φεύγουν | Το παλαιότερο ενόχλημα υποχωρεί πρώτο, ενώ τα πρόσφατα στρώματα επιμένουν | Kent: ένα παλαιό σύμπτωμα «θα είναι το τελευταίο πράγμα που θα φύγει» |
Οι τέσσερις κατευθύνσεις δεν αποτελούν ανεξάρτητες δοκιμασίες του ίδιου πράγματος. Μια περίπτωση μπορεί να κινηθεί προς τα έξω χωρίς να κινηθεί προς τα κάτω ή να εξελιχθεί με αντίστροφη χρονολογική σειρά χωρίς καμία αλλαγή επιπέδου. Αυτό που έχει σημασία είναι η συνολική τάση και — αυτό είναι το μέρος που παραλείπουν οι περισσότερες περιλήψεις — αν ο ασθενής είναι πραγματικά καλύτερα όσο συμβαίνει αυτή η μεταβολή.
Από πού προέρχεται πραγματικά η διδασκαλία
Η θεμελίωση από τον Hahnemann
Ο Hahnemann δεν διατύπωσε μια κατεύθυνση της ίασης, αλλά έθεσε τις δύο ιδέες στις οποίες στηρίζεται η διδασκαλία. Η πρώτη είναι η ολότητα: η νόσος γίνεται αντιληπτή μόνο μέσω ολόκληρης της εικόνας των συμπτωμάτων, επομένως μια αλλαγή σε ένα μέρος δεν έχει νόημα μέχρι να αξιολογηθεί σε σχέση με το σύνολο. Η δεύτερη είναι ότι η νοητική και συναισθηματική κατάσταση του ασθενούς, καθώς και η γενική του συμπεριφορά, συγκαταλέγονται στις πρωιμότερες και ασφαλέστερες ενδείξεις για το αν μια περίπτωση βελτιώνεται ή επιδεινώνεται — αυτό είναι το επιχείρημα του τμήματος του Organon σχετικά με την αξιολόγηση της θεραπείας, γύρω από την §253. Ο οδηγός μας για το Organon δείχνει πού βρίσκονται αυτά τα αποσπάσματα στην αρχιτεκτονική του βιβλίου.
Έθεσε επίσης την κλινική ανησυχία που κατέστησε αναγκαία τη διδασκαλία. Στο The Chronic Diseases υποστήριξε εκτενώς ότι η εξάλειψη ενός τοπικού εξανθήματος με εξωτερικά μέσα δεν εξάλειφε την υποκείμενη διαταραχή και ότι ακολουθούσαν πολύ χειρότερα ενοχλήματα — αυτή είναι η προέλευση ολόκληρης της ομοιοπαθητικής βιβλιογραφίας για την καταστολή και ο λόγος για τον οποίο η ψώρα βρίσκεται στο επίκεντρο της θεωρίας των μιασμάτων.
Τι έγραψε ο ίδιος ο Hering
Ο Constantine Hering (1800–1880), γερμανικής καταγωγής θεμελιωτής της αμερικανικής ομοιοπαθητικής και συγγραφέας του δεκάτομου Guiding Symptoms of Our Materia Medica, θεωρείται ότι μετέτρεψε αυτή την ανησυχία σε θετικό κανόνα. Το απόσπασμα που συνήθως παρατίθεται βρίσκεται στον πρόλογό του στην πρώτη αμερικανική έκδοση του Chronic Diseases του Hahnemann, η οποία δημοσιεύθηκε το 1845, όπου περιέγραψε τη βελτίωση ως πορεία από μέσα προς τα έξω και από πάνω προς τα κάτω. Το στοιχείο της αντίστροφης σειράς — τα συμπτώματα να φεύγουν με σειρά αντίθετη από εκείνη με την οποία εμφανίστηκαν — ανήκει σε μεταγενέστερο κείμενό του για την ιεράρχηση των συμπτωμάτων και όχι σε εκείνον τον πρόλογο, και αξίζει να διατηρούμε αυτή τη διάκριση: η γνώριμη τετραμερής διατύπωση αποτελεί σύνθεση περισσότερων από ενός κειμένων, όχι μια πρόταση που μπορεί κάποιος να παραθέσει από το 1845. Όσα έγραψε ο Hering διαβάζονται ως σύνοψη μιας σταδιοδρομίας παρατήρησης περιστατικών και όχι ως νομοθετική πράξη. Η φαρμακολογία του ίδιου του Hering — το Guiding Symptoms στη βιβλιοθήκη του Similia — είναι το έργο στο οποίο μπορεί κανείς πράγματι να μελετήσει τη μέθοδό του για την καταγραφή επιβεβαιωμένων συμπτωμάτων διαχρονικά και αποτελεί την πρωτογενή πηγή στην οποία αξίζει να στραφεί πριν από οποιαδήποτε δευτερογενή περίληψη.
Ο Kent και η κωδικοποίηση
Η εκδοχή που συναντούν οι περισσότεροι σπουδαστές είναι εκείνη του Kent. Ο Kent δίδαξε επίμονα την κατεύθυνση της ίασης και την ενσωμάτωσε στη φιλοσοφία της συνταγογράφησής του, ενώ — κάτι χρήσιμο για εμάς — την άφησε να αναδειχθεί μέσα στην ίδια τη φαρμακολογία. Στη διάλεξή του για το Sulphur λέει στον σπουδαστή ότι ένα μακροχρόνιο ενόχλημα είναι το τελευταίο που φεύγει: «αν είναι παλαιό σύμπτωμα, θα είναι το τελευταίο πράγμα που θα φύγει … αν το ανακουφίσετε, γνωρίζετε ότι έχετε κάνει λάθος, διότι όλα τα μεταγενέστερα συμπτώματα θα έπρεπε να φύγουν πρώτα» (Kent). Είναι εξίσου κατηγορηματικός για την καταστολή: «Τα συμπτώματα που έχουν κατασταλεί πρέπει να επιστρέψουν, διαφορετικά η ίαση δεν είναι δυνατή» (Kent). Αυτές οι δύο προτάσεις διατυπώνουν την κατεύθυνση της αντίστροφης σειράς και τη διδασκαλία της καταστολής ως οδηγίες δίπλα στον ασθενή και όχι ως θεωρία.
Ειλικρίνεια σχετικά με το καθεστώς του «νόμου»
Αξίζει να γνωρίζει κανείς τη σχετική επιστημονική έρευνα, επειδή η υπερβολική προβολή αυτού του ισχυρισμού δημιουργεί πρόβλημα αξιοπιστίας. Ο Hering κατέγραψε παρατηρήσεις· ο τακτοποιημένος, αριθμημένος, τετραμερής «νόμος» — όπως και η ονομασία νόμος του Hering — αποτελούν μεταγενέστερες κατασκευές, συναρμολογημένες από τη σχολή του Kent και την παράδοση των εγχειριδίων που ακολούθησε. Καμία από αυτές τις κατευθύνσεις δεν έχει τεκμηριωθεί με ελεγχόμενη μελέτη και δεν έχει προταθεί κάποιος μηχανισμός. Αυτό δεν τις καθιστά άχρηστες: αποτελούν μια προγνωστική ευρετική μέθοδο που αποστάχθηκε από μεγάλο όγκο προσεκτικής παρατήρησης και ενσωματώνουν μια πραγματική κλινική επιφύλαξη απέναντι στη σύγχυση της εξάλειψης με την ίαση. Παραμένουν, όμως, ευρετική μέθοδος, και ο επαγγελματίας που τις αποκαλεί νόμο της φύσης προκαλεί μια αμφισβήτηση στην οποία δεν μπορεί να απαντήσει.
Από μέσα προς τα έξω
Αυτή είναι η κατεύθυνση που διατυπώνεται πιο ρητά στην παλαιότερη φαρμακολογία, επειδή την ενσαρκώνει το Sulphur. Ο Boericke αρχίζει την καταχώρισή του για το Sulphur λέγοντας ότι η δράση του φαρμάκου είναι φυγόκεντρη — από μέσα προς τα έξω — με εκλεκτική συγγένεια για το δέρμα (Boericke). Ο Kent εκφράζει την ίδια ιδέα με κλινικούς όρους: «Το Sulphur φέρνει τα ενοχλήματα στην επιφάνεια, ώστε να μπορούν να γίνουν ορατά» (Kent). Ο Nash διατυπώνει τον πρακτικό κανόνα με τον απλούστερο τρόπο που έχει επιτευχθεί: «Αν οι εσωτερικές παθήσεις κινούνται προς τα έξω, προς την επιφάνεια, συνήθως δεν υπάρχει λόγος ανησυχίας· αν όμως κινούνται προς την αντίθετη κατεύθυνση, προσέξτε τους υφάλους, γιατί επίκειται ναυάγιο» (Nash).
Στην επανεξέταση, αυτή είναι η πρακτική εικόνα της κατεύθυνσης. Ένας ασθενής του οποίου το άσθμα έχει υποχωρήσει και το έκζεμα έχει αναζωπυρωθεί την ίδια στιγμή που βελτιώθηκαν ο ύπνος, η όρεξη και η διάθεσή του παρουσιάζει κίνηση προς τα έξω. Ένας ασθενής του οποίου το έκζεμα καθάρισε μέσα σε λίγες ημέρες και στη συνέχεια εμφάνισε σφίξιμο στο στήθος παρουσιάζει την αντίθετη κίνηση, ανεξάρτητα από την εικόνα του δέρματος. Η καταχώριση του Clarke για το Sulphur καταγράφει το δεύτερο μοτίβο από την άλλη πλευρά: άσθμα από κατασταλμένα εξανθήματα ή εκκρίσεις, παθήσεις του εγκεφάλου από κατασταλμένα δερματικά εξανθήματα και υπεραιμία από αιφνίδια καταστολή εξανθημάτων, αιμορροΐδων και εκκρίσεων (Clarke). Η πλήρης εικόνα του φαρμάκου που βρίσκεται πίσω από αυτά παρουσιάζεται στον οδηγό μας για το Sulphur.
Από πάνω προς τα κάτω
Η πιο αδύναμη από τις τέσσερις κατευθύνσεις και εκείνη που πρέπει να αντιμετωπίζεται με τη μεγαλύτερη επιφύλαξη. Αποτελεί πραγματική παρατήρηση σε ορισμένα πεδία — κυρίως στα ρευματικά και εξανθηματικά ενοχλήματα — και είναι σχεδόν άνευ σημασίας σε άλλα. Η φαρμακολογία προσφέρει την αντίθεση και όχι τον κανόνα: ο Clarke αποδίδει στο Kalmia περιπλανώμενους ρευματικούς πόνους που τείνουν να κινούνται από πάνω προς τα κάτω και το αντιπαραβάλλει άμεσα με το Ledum, του οποίου οι πόνοι εκτοξεύονται προς τα πάνω, ενώ εκείνοι του Kalmia προς τα κάτω (Clarke). Ο Boericke το διατυπώνει για το Ledum από την άλλη πλευρά: οι ρευματισμοί του Ledum αρχίζουν στα πόδια και κινούνται προς τα πάνω (Boericke).
Προσέξτε τι τεκμηριώνει αυτή η αντιπαραβολή. Δύο καλά δοκιμασμένα φάρμακα έχουν αντίθετες εγγενείς κατευθύνσεις κίνησης, επομένως η κατεύθυνση που ακολουθούν οι πόνοι ενός ασθενούς αποτελεί εν μέρει χαρακτηριστικό του φαρμάκου και εν μέρει προγνωστικό χαρακτηριστικό — και ο επαγγελματίας πρέπει να γνωρίζει ποιο από τα δύο παρατηρεί. Μια καθοδική πορεία σε μια περίπτωση Kalmia μπορεί απλώς να είναι το Kalmia που εκδηλώνει τη φύση του. Η κίνηση προς τα κάτω αξίζει να καταγράφεται· σπάνια αξίζει να κριθεί μια περίπτωση βάσει αυτής.
Από πιο ζωτικά προς λιγότερο ζωτικά όργανα
Αυτή είναι η κατεύθυνση με τις σαφέστερες κλινικές συνέπειες και εκείνη στην οποία η δυσμενής πορεία είναι αδιαμφισβήτητη. Ο Clarke περιγράφει το Kalmia ως κατάλληλο για ουρική αρθρίτιδα ή ρευματισμούς που μετακινούνται από τις αρθρώσεις προς την καρδιά (Clarke) — η νόσος εγκαταλείπει μια περιφερική δομή για μια ζωτική. Η καταχώριση του Boericke για το Abrotanum είναι δομημένη γύρω από το ίδιο φαινόμενο: Μετάσταση. Ρευματισμοί έπειτα από διάρροια που ανακόπηκε. Αρνητικές συνέπειες κατασταλμένων καταστάσεων και, χαρακτηριστικά, επιδείνωση των αιμορροΐδων όταν βελτιώνονται οι ρευματισμοί (Boericke). Αυτή η τελευταία φράση καταγράφει την ευνοϊκή κατεύθυνση μέσα σε μια φαρμακολογία: το βαθύτερο αρθρικό ενόχλημα υποχωρεί και ένα πιο επιφανειακό επιδεινώνεται προσωρινά.
Το Abrotanum καταγράφει επίσης τη δυσμενή εκδοχή σε μία μόνο πρόταση — εμφανίζονται εξανθήματα στο πρόσωπο, καταστέλλονται και το δέρμα γίνεται πορφυρό — και αναφέρει τις ανακοπείσες εκκρίσεις ως γενικό παράγοντα επιδείνωσης (Boericke). Διαβάζοντας τα δύο μαζί, το φάρμακο αποτελεί ένα μικρό εγχειρίδιο κατεύθυνσης· ο οδηγός μας για το Abrotanum παρουσιάζει την υπόλοιπη εικόνα του.
Όταν η κίνηση κατευθύνεται προς ένα ζωτικό όργανο, η αξιολόγηση της κατεύθυνσης δεν αποτελεί τη μοναδική μέριμνα του επαγγελματία. Ο πόνος στο στήθος, η δύσπνοια, οι νευρολογικές μεταβολές ή οποιαδήποτε οξεία επιδείνωση απαιτούν πρώτα σωστή κλινική αξιολόγηση και συμβατική φροντίδα· μια δογματική εξήγηση δεν αποτελεί λόγο καθυστέρησής τους.
Με την αντίστροφη σειρά εμφάνισης
Ο Kent και η διδακτική παράδοση που τον ακολούθησε έδωσαν ιδιαίτερη βαρύτητα σε αυτή την κατεύθυνση κατά τη χρόνια επανεξέταση. Σύμφωνα με αυτή την ανάγνωση, ενοχλήματα που υποχωρούν με την αντίστροφη σειρά από εκείνη με την οποία εμφανίστηκαν — πρώτα οι ημικρανίες των τελευταίων δύο ετών, έπειτα η κολίτιδα πριν από πέντε χρόνια και κατόπιν, για λίγο, το παιδικό έκζεμα — θεωρούνται ένδειξη ότι η περίπτωση ξετυλίγεται αντί απλώς να μετατοπίζεται. Οι επαγγελματίες τη χρησιμοποιούν ως διδακτική ευρετική μέθοδο για την αξιολόγηση της επανεξέτασης: έναν δομημένο τρόπο να ρωτήσουν ποια ενοχλήματα έχουν αλλάξει, με ποια σειρά και αν αυτή η σειρά αντιστοιχεί στο καταγεγραμμένο χρονολόγιο. Είναι ένας τρόπος ανάγνωσης μιας ακολουθίας, όχι απόδειξη για το τι την προκάλεσε.
Είναι επίσης η κατεύθυνση που απαιτεί τα περισσότερα από τα αρχεία σας. Η προειδοποίηση του Kent είναι ότι το παλαιότερο σύμπτωμα είναι το τελευταίο που φεύγει και ότι η ανακούφισή του πρώτη αποτελεί ένδειξη λάθους (Kent) — αλλά μπορείτε να εφαρμόσετε αυτή την αρχή μόνο αν γνωρίζετε ποιο σύμπτωμα είναι το παλαιότερο. Ένα χρονολογικό ιστορικό που λαμβάνεται στην πρώτη συνάντηση, με κατά προσέγγιση ημερομηνίες, μετατρέπει την επανεξέταση από εντύπωση σε σύγκριση. Ο οδηγός μας για τη λήψη ιστορικού καλύπτει τον τρόπο συλλογής και καταγραφής αυτού του χρονολογίου· χωρίς αυτόν, η κατεύθυνση της αντίστροφης σειράς δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί, επειδή η μνήμη ανακατασκευάζει αξιόπιστα το παρελθόν ώστε να ταιριάζει με το παρόν.
Αξιολόγηση μιας επανεξέτασης βάσει των τεσσάρων κατευθύνσεων
Τρία πράγματα που δεν είναι ίδια
Η συνηθέστερη αναλυτική αποτυχία σε μια επανεξέταση είναι η αντιμετώπιση τριών διαφορετικών συμβάντων ως ενός. Απαιτούν διαφορετικές ερμηνείες.
- Μια ομοιοπαθητική επιδείνωση είναι η προσωρινή ένταση των αρχικών συμπτωμάτων — των ενοχλημάτων με τα οποία είχε ήδη προσέλθει ο ασθενής — συνήθως νωρίς και συνήθως για σύντομο διάστημα.
- Ένα νέο σύμπτωμα δεν ανήκει ούτε στην αρχική εικόνα ούτε στο ιστορικό του ασθενούς. Υποδεικνύει λανθασμένο φάρμακο, παθογενετική δοκιμή ή ένα άσχετο συμβάν και αποτελεί λόγο επανεκτίμησης αντί αναμονής.
- Μια επιστροφή παλαιών συμπτωμάτων είναι η επανεμφάνιση ενός ενοχλήματος που ο ασθενής είχε πραγματικά στο παρελθόν — συχνά πριν από χρόνια — και συνήθως αναγνωρίζει αμέσως όταν επιστρέψει.
Μόνο το τρίτο παρέχει στοιχεία για την κατεύθυνση. Μια επιδείνωση σας λέει κάτι για τη δόση και την ευαισθησία του ασθενούς· ένα νέο σύμπτωμα σας λέει κάτι για την ακρίβεια της συνταγογράφησης· η επιστροφή παλαιών συμπτωμάτων σάς δείχνει προς τα πού κινείται η περίπτωση. Όσα θα κάνετε στη συνέχεια ως προς τη δυναμοποίηση και την επανάληψη αποτελούν ξεχωριστή απόφαση, η οποία λαμβάνεται με διαφορετικά κριτήρια· η αξιολόγηση της κατεύθυνσης καθορίζει την πρόγνωση, όχι τη συνταγογράφηση.
Πώς μοιάζει μια γνήσια επιστροφή παλαιών συμπτωμάτων
Τέσσερις δοκιμασίες, οι οποίες θα πρέπει να πληρούνται όλες πριν χρησιμοποιηθεί αυτός ο χαρακτηρισμός:
- Ο ασθενής το αναγνωρίζει. Το «Αυτό είναι το εξάνθημα που είχα όταν ήμουν παιδί» αξίζει περισσότερο από το δικό σας συμπέρασμα βάσει των σημειώσεων.
- Είναι πραγματικά παλαιό και τεκμηριωμένο. Ελέγξτε το αρχικό αρχείο της περίπτωσης, όχι την ανάμνησή σας γι’ αυτό.
- Είναι πιο περιφερικό ή λιγότερο ζωτικό από εκείνο που αντικατέστησε. Η επιστροφή ενός παλαιού δερματικού ενοχλήματος καθώς επιλύεται ένα εσωτερικό αποτελεί κατεύθυνση· η επιστροφή ενός παλαιού καρδιακού συμπτώματος καθώς καθαρίζει ένα δερματικό ενόχλημα δεν αποτελεί.
- Η γενική κατάσταση βελτιώνεται ταυτόχρονα. Αυτό είναι αποφασιστικό και εξετάζεται αυτοτελώς παρακάτω.
Η συχνότερα παρατιθέμενη περίπτωση του Nash παρουσιάζει ολόκληρο το μοτίβο. Περιγράφει μια γυναίκα που ήταν ανάπηρη επί δεκατέσσερα χρόνια, ανίκανη να φάει περισσότερο από την ελάχιστη ποσότητα και αποσκελετωμένη — και η οποία, όταν ερωτήθηκε, αποδείχθηκε ότι δεκαπέντε χρόνια νωρίτερα είχε καταστείλει με αλοιφή ένα έκζεμα στον αυχένα και το ινίο και καυχιόταν ότι έκτοτε δεν είχε δει ούτε ίχνος του. Υπό το Sulphur, το εξάνθημα αποκαταστάθηκε πλήρως μέσα σε τρεις εβδομάδες και το στομαχικό πρόβλημα ανακουφίστηκε εντελώς (Nash). Ο Clarke καταγράφει την ίδια κλινική λογική ως γενική ιδιότητα του φαρμάκου: προβλήματα πολύ μακράς διάρκειας που προκύπτουν από κατασταλμένα εξανθήματα — «Το Sul. πολύ συχνά θα τα επαναφέρει και θα προκαλέσει την ίασή τους» (Clarke).
Προσέξτε τι καθιστά την περίπτωση του Nash αξιολογήσιμη: το εξάνθημα αναγνωρίστηκε, χρονολογήθηκε και συνδέθηκε με μια συγκεκριμένη πράξη καταστολής, ενώ η γενική κατάσταση μεταμορφώθηκε παράλληλα. Αφαιρέστε οποιοδήποτε από αυτά τα στοιχεία και η ίδια έξαρση στο δέρμα δεν είναι παρά μια δερματική έξαρση.
Η γενική κατάσταση είναι ο διαιτητής
Αν κρατήσετε ένα πράγμα από αυτό το άρθρο, κρατήστε αυτό. Η κατεύθυνση χωρίς βελτίωση της γενικής κατάστασης δεν αποτελεί ένδειξη ίασης — αποτελεί ένδειξη κίνησης. Η ενέργεια, ο ύπνος, η όρεξη, η αίσθηση θερμότητας, η διάθεση, η ικανότητα εργασίας και το ενδιαφέρον για τη ζωή είναι οι ενδείξεις που καθορίζουν αν μια μετατόπιση των συμπτωμάτων αποτελεί ξετύλιγμα ή αναδιάταξη της περίπτωσης. Αυτό είναι το κριτήριο του ίδιου του Hahnemann και ο λόγος για τον οποίο μια επανεξέταση πρέπει να καθορίζει τη γενική κατάσταση πριν περιοριστεί η συζήτηση σε οποιοδήποτε συγκεκριμένο ενόχλημα — αν ρωτήσετε πρώτα για το επιμέρους, ο ασθενής θα αγκυρώσει ολόκληρη τη συνάντηση σε αυτό.
Σημασία έχει και το συνακόλουθο συμπέρασμα. Μια περίπτωση που δεν παρουσιάζει κίνηση προς καμία κατεύθυνση δεν είναι μια περίπτωση που κινείται προς τη λανθασμένη κατεύθυνση· είναι μια περίπτωση που δεν αντιδρά, κάτι που αποτελεί διαφορετικό πρόβλημα με διαφορετική βιβλιογραφία. Η καταχώριση του Clarke για το Psorinum το ονομάζει με ακρίβεια: η κύρια χαρακτηριστική ένδειξη είναι η έλλειψη ζωτικής αντίδρασης και, παραθέτοντας τον H. C. Allen, το νοσώδες ενδείκνυται «σε χρόνιες περιπτώσεις όταν καλά επιλεγμένα φάρμακα αποτυγχάνουν να ανακουφίσουν ή να προκαλέσουν μόνιμη βελτίωση» (Clarke). Ο Boericke αναφέρει κάτι συναφές για το Sulphur — ότι όταν προσεκτικά επιλεγμένα φάρμακα αποτυγχάνουν να δράσουν, ιδίως σε οξεία νόσο, συχνά διεγείρει τις αντιδραστικές δυνάμεις του οργανισμού, και ότι ταιριάζει σε ενοχλήματα που υποτροπιάζουν (Boericke)· ο Nash αφιερώνει μια παράγραφο στην ίδια δύναμη «αφύπνισης ή διέγερσης της ανεπαρκούς αντίδρασης» (Nash). Η έλλειψη αντίδρασης και η λανθασμένη κατεύθυνση αποτελούν δύο διαφορετικά ευρήματα και δεν πρέπει ποτέ να καταγράφονται ως ένα.
Πώς εκδηλώνεται η καταστολή
Η καταστολή είναι η σκιά της διδασκαλίας: η κλασική ερμηνεία της βίαιης εξάλειψης ενός τοπικού ενοχλήματος, ενώ η προδιάθεση που βρίσκεται πίσω από αυτό παραμένει και εκδηλώνεται σε βαθύτερο επίπεδο. Η παλαιότερη φαρμακολογία την αντιμετωπίζει ως καθημερινή αιτιολογία και αξίζει να διαβαστούν οι καταχωρίσεις της ως κατάλογος των όσων παρατηρούσαν πραγματικά οι επαγγελματίες.
Ο Boericke παραθέτει αρνητικές συνέπειες από την καταστολή μιας ωτόρροιας υπό το Sulphur (Boericke). Ο Clarke κάνει το ίδιο εκτενέστερα — χρόνια νόσος από κατασταλμένα εξανθήματα, άσθμα από κατασταλμένα εξανθήματα ή εκκρίσεις, εγκεφαλικές παθήσεις από κατασταλμένα δερματικά εξανθήματα (Clarke) — και αποδίδει στο Silicea έναν ρόλο που διατυπώνει την αρχή σχεδόν αλγεβρικά: το Silicea μπορεί να αποκαταστήσει την εφίδρωση των ποδιών όταν αυτή έχει κατασταλεί και αποτελεί έτσι έμμεσο φάρμακο για νόσους που προκύπτουν ως συνέπεια αυτής της καταστολής (Clarke). Η καταχώριση του Clarke για το Psorinum περιλαμβάνει τα απωθημένα εξανθήματα στις αιτιολογίες και, μεταξύ των τύπων για τους οποίους ενδείκνυται το φάρμακο, όσους «είναι επιρρεπείς σε νόσους των αδένων και του δέρματος· και έχουν υποστεί καταστολή εξανθημάτων» (Clarke). Το Abrotanum του Boericke αναφέρει και πάλι ρευματισμούς έπειτα από διάρροια που ανακόπηκε και γενική επιδείνωση από ανακοπείσες εκκρίσεις (Boericke).
Δύο επισημάνσεις προτού χρησιμοποιήσετε αυτή την κατηγορία. Πρώτον, αποτελεί ερμηνεία και όχι μηχανισμό: οι κλασικοί συγγραφείς συμπέραναν την καταστολή από την ακολουθία, αλλά η ακολουθία δεν αποτελεί αιτιώδη σχέση. Δεύτερον, μπορεί εύκολα να γίνει κατάχρησή της — η αναγκαία συμβατική θεραπεία ενός ασθενούς δεν αποτελεί αυτομάτως καταστολή και το να του πείτε κάτι τέτοιο για δογματικούς λόγους είναι τόσο επισφαλές όσο και εκτός των ορίων μιας υπεύθυνης άσκησης του επαγγέλματος. Η έντιμη χρήση της έννοιας είναι ως ερώτημα κατά τη λήψη ιστορικού: τι εξαλείφθηκε, πότε, με ποιο μέσο και τι εμφανίστηκε στη συνέχεια;
Πού παύει να είναι αξιόπιστο το πλαίσιο
Τέσσερις περιορισμοί που αξίζει να διατυπωθούν ευθέως.
Η οξεία αυτοπεριοριζόμενη νόσος σπάνια παρουσιάζει οποιαδήποτε κατεύθυνση. Ένα κρυολόγημα υποχωρεί· δεν υπάρχει τίποτε προς αξιολόγηση. Οι κατευθύνσεις προέκυψαν από τη χρόνια συνταγογράφηση και εκεί ανήκουν.
Η παγιωμένη δομική παθολογία μπορεί να βελτιωθεί χωρίς καμία μετακίνηση. Η λειτουργικότητα, η άνεση και η γενική κατάσταση μπορούν να βελτιωθούν χωρίς τίποτε να κινείται οπουδήποτε. Η απαίτηση να εμφανιστεί το μοτίβο προτού αποδεχθείτε τη βελτίωση αποτελεί λάθος προς την αντίθετη κατεύθυνση.
Η διδασκαλία είναι αναδρομικά ευέλικτη, πράγμα που αποτελεί ακριβώς τον κίνδυνό της. Σχεδόν κάθε μεταβολή μετά τη συνταγογράφηση μπορεί να παρουσιαστεί από έναν προκατειλημμένο αναγνώστη ως μία από τις τέσσερις κατευθύνσεις. Γι’ αυτό η γενική κατάσταση, το τεκμηριωμένο χρονολόγιο και η αναγνώριση του επανεμφανιζόμενου ενοχλήματος από τον ίδιο τον ασθενή φέρουν το βάρος των αποδείξεων — δεν μπορούν να προστεθούν εκ των υστέρων μέσω ερμηνείας. Ένας συνταγογράφος που επικαλείται την «επιστροφή παλαιών συμπτωμάτων» κάθε φορά που μια περίπτωση δεν βελτιώνεται έχει πάψει να χρησιμοποιεί τη διδασκαλία και έχει αρχίσει να τη χρησιμοποιεί ως άλλοθι.
Τα χαρακτηριστικά του φαρμάκου μπορούν να μιμηθούν μια προγνωστική κατεύθυνση. Η παραπάνω αντιπαραβολή του Kalmia με το Ledum αποτελεί μόνιμη προειδοποίηση: μια καθοδική ή ανοδική πορεία μπορεί να σας λέει κάτι για την εγγενή σφαίρα του φαρμάκου και όχι για την πορεία της περίπτωσης.
Καθιστώντας δυνατή τη σύγκριση
Καθεμία από αυτές τις αξιολογήσεις αποτελεί σύγκριση — της παρούσας συνάντησης με την πρώτη. Η διδασκαλία είναι τόσο καλή όσο και το αρχείο με το οποίο συγκρίνεται και, επομένως, η πρακτική εργασία δεν έχει αίγλη: μια πρώτη συνάντηση που καταγράφει τα ενοχλήματα με τα λόγια του ίδιου του ασθενούς και με κατά προσέγγιση ημερομηνίες, ένα χρονολογικό ιστορικό που καταγράφει τι καταστάλθηκε ή ανακόπηκε και πότε, και μια σημείωση επανεξέτασης δομημένη έτσι ώστε η γενική κατάσταση, τα επιμέρους χαρακτηριστικά και η κατεύθυνση να καταγράφονται χωριστά και να μπορούν να επανεξετάζονται χωριστά.
Εδώ είναι επίσης που το λογισμικό κερδίζει τη θέση του. Η διατήρηση της αρχικής περίπτωσης, της ρεπερτοριοποίησης και των σημειώσεων επανεξέτασης σε έναν χώρο εργασίας μετατρέπει τη δεύτερη συνάντηση σε σύγκριση αντί για πράξη μνήμης, ενώ η αντιπαραβολή των υποψήφιων φαρμάκων σε αρκετούς συγγραφείς — η συμπύκνωση του Boericke δίπλα στη λεπτομέρεια του Clarke και στην κλινική συλλογιστική του Kent — είναι ο τρόπος να ελέγξετε αν ένα επανεμφανιζόμενο σύμπτωμα ανήκει στην εικόνα του ίδιου του φαρμάκου ή στο ιστορικό του ασθενούς. Αν ο καταμερισμός του ρόλου μεταξύ των δύο έργων αναφοράς παραμένει ασαφής, το επεξηγηματικό μας άρθρο για τη φαρμακολογία σε σύγκριση με το ρεπερτόριο τον παρουσιάζει.
Διαβάζοντας τον Hering στο πρωτότυπο
Η καλύτερη διόρθωση μιας διδασκαλίας από δεύτερο χέρι είναι μια πρωτογενής πηγή. Διαβάστε τον Hering στο δικό του Guiding Symptoms και όχι σε περίληψη· διαβάστε τις διαλέξεις του Kent, όπου η κατεύθυνση της ίασης εμφανίζεται μέσα στις μελέτες των φαρμάκων και όχι ως αφηρημένη φιλοσοφία — η διάλεξή του για το Sulphur είναι το προφανές σημείο εκκίνησης, καθώς περιλαμβάνει τόσο το απόσπασμα για την αντίστροφη σειρά όσο και εκείνο για την καταστολή που παρατέθηκαν παραπάνω· διαβάστε τον Nash για την απλούστερη κλινική διατύπωση του κανόνα της κίνησης προς τα έξω· και διαβάστε τον Clarke για τον τεράστιο όγκο αιτιολογιών καταστολής που έχουν καταγραφεί σε ένα μέρος. Και οι τέσσερις βρίσκονται ο ένας δίπλα στον άλλο στη φαρμακολογία, και αυτός είναι ο σκοπός της συγκριτικής ανάγνωσης συγγραφέων: η διδασκαλία φαίνεται πολύ διαφορετική και πολύ πιο χρήσιμη όταν τη συναντάτε ενσωματωμένη σε περιπτώσεις παρά όταν τη συναντάτε ως τέσσερις αριθμημένες κατευθύνσεις.
Αν βρίσκεστε στα πρώτα στάδια των σπουδών σας, επιλέξτε ένα πολύχρηστο φάρμακο που γνωρίζετε ήδη καλά — το Sulphur είναι η φυσική επιλογή — και διαβάστε τις αιτιολογίες καταστολής που το αφορούν σε τρεις συγγραφείς πριν από την επόμενη επανεξέτασή σας. Ο οδηγός μας για σπουδαστές σχετικά με τα κυριότερα φάρμακα αποτελεί έναν καλό χάρτη για το ποια φάρμακα αξίζει να μελετηθούν πρώτα με αυτόν τον τρόπο. Οι τέσσερις κατευθύνσεις θα αποκτήσουν πολύ περισσότερο νόημα ως σημειώσεις επάνω σε φάρμακα που γνωρίζετε παρά ως ένας νόμος που έχετε απομνημονεύσει.
