Morfinden elde edilen bir madde (morfinden yalnızca bir su eşdeğeri daha az içermesiyle ayrılır).

Formül

, C17H17

NO2 . (Morfin C17H19

NO3 .)

Kaynak.

J. B. Victor Victor Bourgeois, de L'Apomorphine, un nouvel émétique, monografi, Paris, 1874.

VAKA I

Üç miligram Apomorfin enjeksiyonu; sonuç yok.

26 Ekim, sabah 9.20. M. Lachize sol kolumun dış kısmına üç miligram Apomorfin enjekte etti. Koltuk altına bir termometre yerleştirdim.
9.20. Nabız 60, solunum 16, termometre 36.8°.
9.23. Belirgin bir duyum yok; nabız 72, termometre 36.8°, solunum 16.
9.25. Şiddetli kusma eğilimi; bütün vücutta, fakat özellikle başta sıcaklık hissi; yüzde konjesyon; nabız 92, termometre 36.9°, solunum 20.
9.28. Değişiklik yok; nabız 96, termometre 36.9°, solunum 22.
9.30. Nabız hafif düzensiz; bulantı daha az; nabız 80, termometre 36.9°, solunum 20.
9.33. Nabız 84, termometre 36.9°, solunum 20.
9.35. Nabız hâlâ düzensiz; bulantı tamamen geçti; özel bir belirti yok; uyuklama hali; solunum sakin ve düzenli; nabız 80, termometre 36.8°, solunum 16.
9.40. Uyku.
10.15. Uyandım; artık bulantı yok; baş ağrısı yok; yorgunluk yok; nabız 64, termometre 36.8°, solunum 14; saat 11'de hiçbir anormallik hissetmeden kahvaltı ettim.

VAKA II

Altı miligram Apomorfin enjeksiyonu; kusma.

6 Kasım. M. Lachize, önceki kadar dikkatli gözlem yaparak, sol kolun alt ve dış kısmına bu kez altı miligram Apomorfin enjekte etti.
9.40 A.M. Nabız 76, termometre 36.9°, solunum 15.
9.43. Nabız 80, termometre 36.9°, solunum 15.
9.45.

Şiddetli kusma eğilimi; dolgun, düzenli nabız; gerinmeler; nabız 100, termometre 36.9°, solunum 18.

9.48. Öğürme; nabız ve solunum düzensiz; nabız 104, termometre 36.8°, solunum 24.
9.50.

Kolay kusma; aynı düzensiz nabız; nabız 94, termometre 36.8°, solunum 20.

9.53. Nabız 96, termometre 36.8°, solunum 21; yeniden kusma; durum aynı.
9.55. Kusma durdu; hâlâ biraz bulantı var; nabız ve solunumdaki düzensizlik sürüyor; nabız 94, termometre 36.7°, solunum 18.
10.00. Sakin; uyuklama hali; nabız 76, termometre 36.7°, solunum 12; bir saat süren sakin uyku; uyandığımda nabız 68, termometre 36.8°, solunum 8; sonraki öğünümü hiçbir rahatsızlık duymadan yedim.
Ertesi gün ve daha sonra birkaç kez, bir santigram Apomorfin subkutan enjeksiyonu yaptırdım; ağrı yapmadı ve lokal belirti vermedi; ortaya çıkan fenomenler öncekilerle aynıydı, yalnız on ya da on iki miligram enjekte edildiğinde kusma dört ya da beş dakika içinde başladı; daha şiddetliydi.

VAKA III

Hayvanlar üzerindeki deneylerden cesaret alarak, 10 Aralık 1873'te, Dr. Zuber ve Grandjax'ın huzurunda, sol kol bandajlı iken, sağ kolun dış kısmına üç santigram Apomorfin enjeksiyonu yaptırdım.

2.20 P.M. Nabız 66, termometre 36.8°, solunum 14.
2.22. Nabız 104, termometre 36.8°, solunum 19; önceden bulantı olmaksızın kusma, enjeksiyondan iki dakika sonra başladı; bunu, yaklaşık bir dakika süren ve bütün vücuda yayılan ani bir sıcaklık hissi izledi, ardından kusma geldi; bu kusma üç dakika sürdü; bu sırada nabız 100 ile 102, termometre 36.8°, solunum 20 ile 24 arasındaydı.
2.26. Aşırı yorgunluk; kalkmayı denedim ama başaramadım; nabız 84, termometre 36.8°, solunum 16.
2.27. Değişiklik yok; nabız 78, termometre 36.8°, solunum 15.
2.28. Bulantı; nabız 96, termometre 36.8°, solunum 18.
2.29. Birkaç kusma nöbeti; şiddetli baş ağrısı.
2.32. Sakin; uyuklama hali; nabız 98, termometre 37°, solunum 17.
2.33. Nabız 98, termometre 37°, solunum 17; gözler kendiliğinden kapanacak kadar yorgundum.
2.36. Bulantı; nabız 104, termometre 37, solunum 16.
2.38. Öncekinden daha az bol kusma; karşı konulamaz istirahat ihtiyacı.
2.40. Sandalyede uyudum.
4.00. Yorgunluktan her yanım ağrıyordu; başka kötü bir his yoktu; baş ağrısı yoktu; nabız 80, termometre 37°, solunum 15; akşam yemeğinde iştah her zamankinden azdı. Bu vakalarda gözlenen belirtiler, bulantı yapıcı dozlarda kullanılan bütün emetiklerden sonra görülenlere benzer; prekordiyumda hoş olmayan bir his vardı; yüzde konjesyon ve baş ağrısı vardı; sonra konjonktivalar hiperemik oldu; bol tükürük salgısı görüldü ve belirli bir aralıktan sonra belirgin bir yorgunluk hissi ortaya çıktı. Emetiklerden sonra belirtiler aynıydı, fakat daha şiddetliydi. Kendi vakamda bulantı dönemi her zaman çok kısa, ama fark edilebilirdi. İlacın verildiği diğer kişilerde de genel olarak aynı belirtiler görüldü. Val-de-Grace'ta aide-major olan Dr. Zuber, iki subkutan enjeksiyondan sonra her seferinde şiddetli baş ağrısı hissetti; başı döndü ve uzuvları çok yoruldu. Otuz yaşında, son derece sağlam yapılı dostlarımızdan birinde güçsüzlük hissi çok belirgindi; her zamanki kızarık görünümü yerine yüzü soluktu ve yüzünü bol ter kaplamıştı; birkaç denemenin her birinden sonra, belki de uzun süredir mevcut organik bir kalp hastalığına bağlı olarak, şiddetli bir dispne atağı geçirdi. Tam iyileşme genellikle enjeksiyondan bir ya da iki saat sonra olurdu; kusmayı çoğu kez karşı konulamaz bir uyuklama hali izlerdi.

VAKA IV

Bir santigram Apomorfin enjeksiyonu. On dakikada kusma.

Yetmiş iki yaşında erkek, 24 Aralık'ta Rotschild Hastanesine yatırıldı; uzun süredir pulmoner amfizemin eşlik ettiği kronik bronşiyal katarı vardı; şu anda belirgin dispne ve güç ekspektorasyon mevcut; hasta oturur durumda uyumak zorunda. Apomorfin, diyafram ve toraks duvarlarının şiddetli kasılmalarını gidererek ve akciğerlerden boşalımı kolaylaştırarak rahatlama sağlamak amacıyla verildi; saat 11'de kolun dorsal yüzüne bir santigram Apomorfin Klorhidrat enjeksiyonu yapıldı. Çözelti taze, berrak ve renksizdi; nabız 80, solunum 28; (önceki gözlemlerimiz bunun gereksizliğine bizi ikna ettiği için ısı ölçülmedi).
11.5. Nabız 92, solunum 28; hasta yakınmada bulunmadı; esneme.
11.10. Nabız 108, oldukça düzensiz; solunum 32; hasta, önceden bulantı olmaksızın, yaklaşık iki dakika süren bir kusma atağı geçirdi; kusmuk mukustan ibaretti ve oldukça azdı; yüzde konjesyon yok; ter yok.
11.13. Nabız 70, solunum 24.
11.15. Nabız 88, solunum 24; yeniden fakat sonuçsuz kusma çabaları.
11.20. Nabız 76, solunum 20; hasta büyük yorgunluktan yakındı; daha rahat nefes alıyordu ve oldukça uykulu hissettiğini söyledi; birkaç dakika sonra yastığına geriye düştü ve uyudu; uykuda iken, 11.45'te, nabız 76, düzenli; solunum 18 ile 20.
1.00. Hasta uyanık, nabız ve solunum aynı. İlacın yararlı etkilerini şimdiye dek doğruladığımız için, ertesi gün dozu on beş miligrama çıkararak yeniden vermeyi düşünmüştük; fakat hasta o kadar bitkin görünüyordu ki, deneyi göze almamanın en iyisi olacağını düşündük; enjeksiyon ağrı yapmadı ve sonrasında irritasyon olmadı.

VAKA V

Bir santigram Apomorfin enjeksiyonu; altı dakikada kusma.

Yirmi dört yaşında genç erkek; üç gündür süren ateşli gastrik bir rahatsızlık nedeniyle tedavi altında; yapısı sağlam; genel sağlığı mükemmel; dil kalınca paslı; baş ağrısı var; diyare yok; guruldama ya da abdominal hassasiyet yok.
10.20 A.M. Sol kola bir santigram Apomorfin enjekte edildi; önceki vakadaki çözeltinin aynısı; nabız 92, solunum 14, sabah ısısı 38.2°.
10.22. Nabız 108, solunum 15.
10.25. Nabız 120, küçük, düzenli; solunum 15; bulantı; yüz konjesyone ve nemli; hıçkırık.
10.26. Nabız 120, solunum 20; şimdi bol, sümüksü kusma başladı ve bir buçuk dakika sürdü.
10.28. Nabız 88, solunum 15; hasta üç ya da dört dakika sakindi; güçsüzlükten yakındı; sonra bulantı geri döndü; hıçkırık kesildi.
10.32. Nabız 104, solunum 22; yeniden kusma, ilkine yakın bollukta fakat daha ağrılı; iki ya da üç dakika sürdü.
10.38. Üçüncü bir kusma; az miktarda; hastanın yüzü terle kaplandı; çok prostrasyon içinde ve büyük yorgunluktan yakınıyor; bundan sonra sakin yatıyor ve kısa süre sonra uykuya dalıyor.
10.40. Nabız 84, güçlü ve düzenli; solunum 10.
1.00. Hasta uyanık; ilaçtan başka etki yok; çok rahatladığını söylüyor; baş ağrısının tamamen geçtiğini belirtiyor; nabız 96, termometre 38.6°, solunum 14. Lokal belirti yok. Ertesi sabah hasta aşağı yukarı aynı; ateş daha az; hemen hiç baş ağrısı yok; dil hâlâ paslı; akşam görülen birkaç ishalli dışkılama, Apomorfinden çok hastalığına bağlanmalıdır.

VAKA VI

Mide rahatsızlığı olan kadın. 1. Ağızdan verilen on beş miligramlık doz; etki yok. 2. İki santigram uygulanması; sekiz dakikada kusma.

Yirmi üç yaşında kadın; üç yaşında bir çocuğu var; bünyesi sağlam; genel sağlığı iyi; onu sabah 9'da görmemizden bir gün önce hastalanmıştı; dil yoğun paslı ve diş izleri gösteriyor; baş ağrısı şiddetli; göz çevresinde mavimsi halkalar; deri sıcak ve nemli; üç gündür kabızlık; nabız 100, termometre 38.6°, solunum 16.
Saat 9.30'da otuz gram su içinde on beş miligram Apomorfin Klorhidrat verdik (taze hazırlanmış bir preparat).
9.35. Nabız 108, solunum 16.
9.40. Nabız 116, solunum 16; biraz bulantı.
9.45. Değişiklik yok.
9.50. Nabız 108, solunum 14 ile 16; bulantı geçti.
10.00. Nabız 100, solunum 14. Bu andan itibaren hasta kendini öncedeki gibi hissetti; kusma eğilimi yoktu. İlacın etkisiz olduğu görüldü.
Ertesi gün değişiklik yok; ateş oldukça belirgin; akşam ısısı 39.2°, sabah ısısı 38.4°; dışkı yok; dil paslı; kusma eğilimi.
9 A.M. Nabız 96, solunum 14; yirmi miligram Apomorfin ağızdan alındı; dünküyle aynı preparat.
9.5. Nabız 112, solunum 16; bulantı.
9.8. Nabız 120, solunum 22; bol safralı kusma.
9.10. Nabız 92, sakin; solunum 20.
9.15. Yeniden kusma, ilkine göre daha az bol.
9.20. Nabız 92, sakin; solunum 16.
9.30. Tam sakinlik, fakat uyku yok; hasta rahatlamış hissediyor; ilk kusmadan önce en şiddetli durumda olan baş ağrısı şimdi neredeyse tamamen geçti.
11.00. Nabız 92, termometre 38.6°, solunum 14; gün boyunca barsak hareketi olmadı; gece çok güç bir dışkılama oldu.
Ertesi sabah, dil daha az paslı ve baş ağrısı daha iyi olmasına rağmen, salin bir purgatif reçete edildi. Belki de üç santigram Apomorfinden daha iyi sonuç alabilirdik.

VAKA VII. (Dr. Zuber tarafından bildirilmiştir.)

Tüberküloza bağlı hemoptizi. Üç santigram Apomorfin enjeksiyonu; dört dakikada bol kusma.
Leon S., ikinci topçu alayında ikinci sınıf bir er, yirmi üç yaşında, cılız görünüşlüydü; geçen 22 Aralık'ta sıkıntılı bir hemoptizi atağına tutuldu. Onu gördüğümde bu durum dört saattir sürüyordu; çıkardığı kan açık kırmızı, köpüklü, hemen hemen saf ve oldukça boldu (dört yüz ya da beş yüz gram); göğsüne soğuk kompres uygulanmış ve iki yemek kaşığı tuz almıştı; nabız sık, 104. Kanamayı mümkün olan en kısa sürede durdurmak gerekiyordu. Bu gibi durumlarda çok tavsiye edilen emetiklere başvurmayı düşündüm ve hızlı etkili bir kusturucu olması onu özellikle uygun kıldığından Apomorfini seçtim.
Saat 5 P.M.'de deri altına oldukça büyük bir Apomorfin dozu, açık yeşile dönmüş hafif bozulmuş çözeltiden üç santigram enjekte ettim; hasta öksürmeye devam etti ve her paroksizmde öncekine benzer görünümde kan çıkardı.
5.4. Önceden bulantı olmadan gıdaların bol kusulması; bu yaklaşık iki dakika sürdü; sonra bir sakinlik dönemi geldi ve öksürük artık hastayı sarsmıyordu; yarım saat içinde kusma kesildi; hasta son derece güçsüzdü, ama kullanılan önlemler iyi hizmet etmiş görünüyordu; yalnız uzun aralıklarla öksürüyor ve çıkardığı kan giderek azalıyordu.
Ertesi gün balgamda neredeyse hiç kan izi yoktu; hemoptizi muhtemelen sağ akciğer apeksindeki tüberküloz indürasyonuna bağlıydı; lokal etki yoktu.

VAKA VIII. (Dr. Zuber tarafından bildirilmiştir.)

Tonsiller anjina. İki santigram Apomorfin enjeksiyonu; üç ya da dört dakikada kusma.

M. T., heykeltıraş; üç ya da dört gündür akut tonsillit ile hasta idi; anjinaya çok yatkındı. Sanat öğrencisi olduğu Roma'da, biri flegmonöz nitelikte olup kendisine çok acı çektiren birkaç atak geçirmişti. Ayrıca Campagna'da kaldığı sırada inatçı bir intermittan ateşe yakalanmış, bu ateş hâlâ sürmekte ve anjinasına eşlik eden ateşe belirgin remittan bir tip vermekteydi; tonsiller tamamen şişmişti, solunumu çok engelliyordu ve yutma neredeyse imkânsızdı. Konjesyonu boşaltmak amacıyla her tonsile geniş iki kesi yaptım; son olarak, bu etkiyi desteklemek için, hastanın bir doz kusturucu yutması son derece güç olduğundan, Apomorfin vermeyi düşündüm. Buna göre taze bir çözeltiden iki santigram enjekte ettim; üç dakika içinde bulantı başladı, bunu, farenksin durumu nedeniyle çok güç ve ağrılı olan kusma izledi. Oldukça sık olan kusmalar yarım saat içinde kesildi. Beklediğim gibi, kasılmalar daha önceki skarifikasyonlardan, kanla dolu tonsillerden kanın boşalmasını güçlü biçimde kolaylaştırdı ve hasta kısa süre sonra göreli olarak rahatladı. Yumuşatıcı gargaralar ve yetmiş beş santigram kinin içeren bir karışım reçete ettim.
Ertesi gün belirgin düzelme vardı; ateş daha az şiddetliydi; tonsiller hâlâ çok büyük olmakla birlikte, artık havanın ve sıcak içeceklerin kolayca geçmesine izin veriyordu. M. T. kendini iyileşmiş sayıyor ve yeni kusturucuyu ne kadar övse az buluyordu. "Roma'da," diyordu, "bana çok kusturucu verdiler; çünkü kininden önce bir emetik verirlerdi, ama etkisi hiçbir zaman bu kadar hızlı olmazdı. Burada iş, sıradan emetikler daha işlemeye başlamadan bitiyor."

EK: APOMORPHINUM. Kaynaklar. 2 , J. G. Blackley, M. B., Brit. Journ. of Hom., 1873, s. 497, sol kol derisi altına yüzde 10'luk çözeltiden 10 minim enjekte etti; 3 , Aynı kişi, yirmi sekiz yaşındaki William J.'nin kol derisi altına 1/20 grain apomorfin hidroklorür enjekte etti; 4 , Dr. Jurasz Deutsche Arch. für. Klin. Med., 1875, s. 52; 5 , M. Chouppe, Gaz. Hebdom., Aralık 1874 (Lond. Med. Rev., cilt iii, s. 57), genel etkiler; 6 , Dr. Brochin, Gaz des Hôp., 16 Ocak (aynı yer, s. 58), hidroklorürün etkileri.

Nabız 76; ısı 98.3° (normal); başı dönüyor; epigastriumda basınçtan yakınıyor; nabız 88, zayıf fakat düzenli; pupiller orta derecede dilate (dört dakikada); hafif kusmaya başladı (beş dakikada); bol kusma, bu üç dakika sürdü (altı dakikada); kusma durdu, bir içim su aldı, bu hemen geri geldi; süt de aynı şekilde geri çıkarıldı; nabız 80, zayıf; ısı 98.6° (dokuz dakikada); baş dönmesi hâlâ belirgin ve solgun görünüyor; pupiller dilate (on altı dakikada), 3.
Nabız 72 (deneyden önce); 80 (beş dakikada); 65 (on iki dakikada); 70 (ikinci gün), 2. [10.]
Isı 98° (deneyden önce); 99.2° (beş dakikada); 99.2° (on iki dakikada); 97.8° (ikinci gün), 2.
Üç dakika sonra nabız hafifçe yükselmeye başladı ve solunum biraz hızlandı. Dördüncü dakikanın sonunda ani bir fenalık hissi duydum; bunu hemen ardından bulantı ve bol kusma izledi. Bu birkaç dakika sürdü ve mide içeriği boşalır boşalmaz şiddetli öğürmelerle devam etti. İçine az miktarda konyak katılmış bir yudum su içince bu da derhal geri geldi; soğuk su içtiğimde o da hemen geri döndü. Bununla birlikte kusulan maddeler arasında safra yoktu. Deneyin başlangıcından yedi ya da sekiz dakika sonra kendimi çok baygın hissetmeye başladım ve uzanmak zorunda kaldım; bunu yapar yapmaz neredeyse tamamen bayıldım ve yaklaşık beş dakika sinkop halinde kaldım. Bundan ayıldıktan sonra başım döndü ve üşüdüm; biraz konyaklı su almak zorunda kaldım. Bu midede kaldı ve biraz uyuklar gibi hissedince yaklaşık bir saat uzanmış halde kaldım; bu süre boyunca bol terledim. Ayağa kalktığımda hâlâ hafif baş dönmesi vardı, fakat kusma eğilimi yoktu. Yatağa gittim ve bütün gece derin uyudum; sabah saat 8 civarında alışılmış sağlığım içinde, biraz solgun ama çok aç olarak uyandım, 2.
Deri altına 1 miligramlık çözeltinin enjeksiyonundan iki ile yedi dakika sonra belirtiler başlar; genellikle başta donuklukla, bazen baş ağrısı diye tanımlanan, bazen yalnızca ağırlık ya da vertigo olarak anlatılan bir his vardır; buna çoğu kez kulaklarda uğultu ve sıcaklık hissi eşlik eder. Bazen hasta birden prekordiyal bölgede sıkıntı hissine ya da göğüste basınca yakalanır. Reaksiyonla birlikte genellikle uyku eğilimi, prostrasyon ve kuvvet kaybı görülür; birkaç vakada ise bulantı ve öğürme, uyarı olmadan başlar. Prodrom dönemindeki gevşeme bazen kollapsı hatırlatacak kadar fazladır; buna sıkça bol terleme, salivasyon ve özellikle yüzde solukluk eşlik eder. Kusma, enjeksiyondan dört ile yirmi altı dakika sonra, 5 miligramlık dozdan sonra genellikle on ile on beş dakika içinde başlar. Kusma çok kolay ve çabasız olabilir; ya da mide boşaldıktan sonra çok güçleşir ve eruktasyonlarla, öğürmelerle birlikte olur. Kusma bir kez olabilir ya da iki ile sekiz kez, daha az ya da daha çok şiddetle tekrarlanabilir. Kusma eylemleri arasında hasta genellikle sakindir, kendini çok güçsüz hisseder, esner ya da çok bol terler. Uyku hali sık kaydedilir. Bulantı sürer; buna sık sık öğürme ya da eruktasyon eşlik eder ve ancak kusulacak bir şey kalmadığında kesilir. Kusma eylemleri arasında çok büyük prostrasyon ve apati vardır. Kusma evresinin bütünü, kusma sıklığına ve ataklar arasındaki aralıkların uzunluğuna göre değişerek bir dakikadan elli dakikaya kadar sürer. Kusmanın kesilmesinden sonra belirtiler yavaş yavaş kaybolur; toparlanma yavaştır; hasta bir süre bulantılı kalır ve kendini zayıf ve uykulu hisseder, 4.
Çok sayıda deneyden, Apomorfinin organizmaya hangi yoldan girerse girsin kusma yaptığı, fakat etkilerinin ilacın intravenöz ya da subkutan enjeksiyonla doğrudan kana verilmesi halinde daha hızlı ve daha kesin olduğu anlaşılmaktadır. Ağızdan verilirse doz artırılmalıdır ve etkileri daha az kesindir. Enjeksiyonu izleyen ilk iki ya da üç dakika boyunca hasta hiçbir şey hissetmez. Kısa süre sonra midede bir ağırlık hissi ve onu izleyen hafif bir baş ağrısı ortaya çıkar. Ardından salivasyon bollaşır, vücut terle kaplanır, sonuçsuz bir ya da iki kusma çabası görülür ve üçüncüde, daha seyrek olarak dördüncü çabada, hasta üç ya da dört kez gerçekten kusar; sonra bir sakinlik dönemi gelir. Kusmalar beş ya da altı dakikalık bir aradan sonra geri döner; bunu yine başka bir sakinlik aralığı izler ve aynı sahne beş ya da altı farklı kez tekrarlanır; yaklaşık yarım saatin sonunda kesin olarak son bulur ve yerini yaklaşık bir saat süren çok sakin bir uykuya bırakır, 5.
Kırk yaşında bir kadın, ateşsiz mide rahatsızlıklarından yakınıyordu. Birkaç gün sonra boğaz ağrısı ve tam iştahsızlık gelişti. Tonsiller kırmızı ve şişti, dil ise çok paslıydı. Sternum bölgesine üç ya da dört miligram apomorfin hidroklorür hipodermik enjeksiyonu yapıldı. Nabız dolgun olup 100 atım gösteriyordu. Dört dakika sonra hasta hafif rahatsızlık ve biraz vertigo hissetti; başının döndüğünü ve sersemlediğini söyledi. Soldu, bilincini kaybetti; nabzı son derece zayıf, intermittan hale geldi ve sonra hissedilemez oldu; pupiller dilateydi ve solunum tamamen durmuş gibiydi. Ağzın sol köşesinde ve sol yanakta hafif tonik konvülsiyonlar görüldü. Hasta hareketsiz hale geldi ve sorulan sorulara cevap vermedi. Soğuk su serpiştirme, amonyak inhalasyonları, ovmalar, hardal lapaları vb.den sonra üç dakika içinde bilincini geri kazandı ve iki kez kustu; bundan sonra yeniden bayıldı, son derece soluklaştı ve pupiller bir genişleyip bir daraldı; bu belirtiler daha sonra tekrarlandı, 6.

Apomorphinum