הרפרטוריום של Murphy מקוון: מבנה ורובריקות קליניות

הרפרטוריום של Murphy הוא רפרטוריום מודרני בניסוח קליני, הלוקח את מפתח התסמינים הקלאסי, ממיין את פרקיו בסדר אלפביתי פשוט ומנסח מחדש את הרובריקות בשפה שבה מטפל משתמש בפועל בזמן הייעוץ. עבור הומאופתים ותלמידים רציניים שהוכשרו לפי הסדר של Kent מן הראש אל כפות הרגליים, Homeopathic Medical Repertory של Robin Murphy — היצירה שאותה הרחיב בהמשך וכינה MetaRepertory — הוא לעיתים קרובות הרפרטוריום הראשון שהניווט בו מרגיש מהיר, וכיום מקומו הטבעי הוא בתוך רפרטוריום מקוון ולא על המדף. מדריך זה הוא המאמר הנלווה הייעודי להשוואה הרחבה יותר שלנו בין Murphy,‏ Kent ו־Complete Repertory: שם אנו מציבים זה לצד זה את שלושת הרפרטוריומים המודרניים הגדולים; כאן אנו בוחנים את Murphy בפני עצמו — מי בנה אותו, כיצד הוא מאורגן, כיצד הוא מדרג תרופות וכיצד להשתמש בו כיום. (זהו חומר לימודי למטפלים, לא ייעוץ לציבור לטיפול עצמי.)

מי היה Robin Murphy?

Robin Murphy, ND ‏(1950–2021) היה רופא נטורופתי אמריקאי שהפך לאחד ממורי ההומאופתיה שקולם נשמע בקרב הקהל הרחב ביותר בדורו. הוא נחשף להומאופתיה כסטודנט ב־University of Michigan, הוכשר ברפואה נטורופתית, ניהל את תוכנית ההומאופתיה ב־National College of Naturopathic Medicine בתחילת שנות ה־80, ובהמשך ייסד וניהל את Hahnemann Academy of North America, שבאמצעות הסמינרים שלה נחשפו מטפלים רבים דוברי אנגלית לנושא לראשונה.

ההקשר ההוראתי הזה חשוב, משום שהוא עיצב את הרפרטוריום. Murphy לא אסף ארכיון עבור חוקרים; הוא בנה כלי שיוכל למסור לחדר מלא תלמידים ולצפות מהם להשתמש בו תחת לחץ זמן. מטרתו המוצהרת הייתה ליצור רפרטוריום שמטפל פעיל יוכל לפתוח ולקרוא בלי לשנן תחילה שיטת תיוק מן המאה ה־19. התוצאה, שפורסמה לראשונה בשנת 1993, הייתה Homeopathic Medical Repertory — המוכר כמעט בכל מקום בשם הרפרטוריום של Murphy או, כקיצור בלתי רשמי, "Murphys Repertory" — ובהמשך, בצורתו המורחבת במידה ניכרת, MetaRepertory.

אם אתם עדיין לומדים כיצד רובריקות, דרגות ורשימות תרופות משתלבות זו בזו, כדאי לקרוא זאת לצד המדריך שלנו למתחילים ברפרטוריזציה, המציג את עקרונות הפעולה שכל רפרטוריום — לרבות זה של Murphy — מניח שאתם כבר מבינים.

מהו הרפרטוריום של Murphy?

רפרטוריום הוא מפתח של תסמינים: הוא מפרט רובריקות — תיאורי תסמינים המאורגנים לפי פרק ואזור — ולצד כל רובריקה מתעד את התרופות הידועות כמעוררות את התסמין או מרפאות אותו, מדורגות לפי חוזק הראיות. הרפרטוריום של Murphy ממלא תפקיד זה, אך הוא סוטה במכוון בשתי דרכים מן המסורת הקנטיאנית שהגדירה את התחום לפניו.

ראשית, הוא אלפביתי. בעוד Kent קובע את פרקיו בסדר אנטומי ופילוסופי מן הראש אל כפות הרגליים — נפש, אחר כך סחרחורת, ראש, עין וכן הלאה עד כלליות — Murphy מסדר את פרקיו לפי שמם: בטן, מורסה, גב, עצמות, נפש, עור, שינה והשאר, בסדר מילוני פשוט. מוצאים כותרת כפי שמוצאים מילה במילון, במקום להיזכר במקומה בתוך רצף שנלמד בעל פה.

שנית, הוא כתוב בשפה קלינית מודרנית. Murphy ניסח מחדש רובריקות, פישט וקיבץ אותן כדי שהמפתח ידבר במונחים עכשוויים, והוסיף אלפי רובריקות קליניות ורובריקות של מצבים מאובחנים בשמם — ערכים לקטגוריות אבחוניות מודרניות שהטקסט של Kent, שתוכנו נקבע עוד בחייו של Kent (הוא מת בשנת 1916, והמהדורה השלישית והמכרעת שלו הופיעה לאחר מותו בשנת 1924), לא היה יכול לכלול. לכך מתכוונים כשמכנים אותו רפרטוריום קליני.

Murphy בנה את היצירה באמצעות ארגון מחדש של החומר הקלאסי הקיים ולא באמצעות עריכת ניסויים הומאופתיים חדשים בתרופות. הרפרטוריום משלב את המסגרת של Kent ותוספות מן הספרות הרחבה יותר — Allen,‏ Hering,‏ Boericke,‏ Knerr,‏ Künzli,‏ Phatak ואחרים — לצד תצפיות קליניות מעשרות שנות העבודה וההוראה של Murphy. על פני מהדורותיו הוא מייצג כ־1,600 תרופות, שנאספו מעשרות מקורות מהימנים. מכיוון שהיצירה מודרנית ומוגנת בזכויות יוצרים, מדריך זה מתאר את מבנהּ ברמה כללית ואינו משחזר את טקסט הרובריקות שלה; את מקורות הסמכות שעליהם היא נשענת ושנמצאים בנחלת הכלל, כגון Pocket Manual של Boericke ו־Guiding Symptoms של Hering, אפשר כמובן לצטט בחופשיות בזכות עצמם.

כיצד מאורגן הרפרטוריום של Murphy

פרקים אלפביתיים ורובריקות־משנה מקובצות

הסידור האלפביתי הוא המאפיין שרוב המטפלים מבחינים בו תחילה, והוא יותר ממיון קוסמטי מחדש. אצל Kent חומר קשור מפוזר לעיתים: תסמין שהייתם מצפים למצוא תחת כותרת אחת עשוי להופיע, לפי ההיגיון של המקור, במקום אחר לגמרי, והיכולת למצוא אותו היא חלק מן המיומנות. כוונתו של Murphy הייתה לרכז רובריקות ורובריקות־משנה קשורות תחת כותרת יחידה ששמה ברור, כך שדברים השייכים זה לזה ייקראו יחד. עבור מטפל החושב במונחים אנטומיים ואבחוניים יומיומיים, הדבר מקצר את החיפוש.

מחירה של הנוחות הזאת הוא שינוי בצורת החשיבה. הסדר של Kent מלמד היררכיה — התסמינים הנפשיים תחילה, אחריהם התסמינים הכלליים ולבסוף הפרטניים — שהומאופתים רבים רואים בה חלק מן השיטה עצמה. הסדר האלפביתי של Murphy ניטרלי ביחס להיררכיה; הוא ממטב את האיתור ומשאיר את שקלול התסמינים כולו בידי המטפל. המדריך שלנו למבנה המקוון של הרפרטוריום של Kent סוקר את הסדר הקלאסי הזה בפירוט, והניגוד הוא הדרך המהירה ביותר להבין מה Murphy שינה ומדוע.

רובריקות קליניות ורובריקות של מחלות בשמן

הפרקים של Murphy כוללים גוף גדול של רובריקות קליניות המאורגנות סביב מצבים ומחלות המזוהים בשמם ובקטגוריות אבחוניות מודרניות — ערכים המכסים תחומים כגון הפרעות נפשיות, זיהומים, מקרי חירום ופתולוגיות בעלות שם. הרובריקות הקליניות האלה הן אחת מתרומותיו המגדירות של הרפרטוריום ואחד מיתרונותיו המעשיים המובהקים: מטפל שיש בידיו אבחנת עבודה יכול לעיתים קרובות לפנות ישירות לכותרת הנוקבת בשמה.

הן גם מחייבות הערת אזהרה שהמטפל הזהיר ודאי כבר חש בה. רובריקה ברפרטוריום הנקראת על שם מחלה מפרטת תרופות המקושרות למצב זה בספרות; היא אינה רשימה של "התרופות ל־" אותה מחלה ואינה מחליפה התאמה אישית. מקורות הסמכות הקלאסיים חד־משמעיים בנקודה זו — Lectures של Kent מדגיש לכל אורכו שאנו מטפלים במטופל ולא באבחנה — והדרך הבטוחה ביותר לקרוא את הרובריקות הקליניות של Murphy היא כנקודת כניסה מהירה לתמונת התסמינים, ולא כקיצור דרך העוקף אותה. הרפרטוריזציה מצמצמת את השדה; המטפל מקבל את ההחלטה הסופית.

מהדורות: מ־Medical Repertory אל MetaRepertory

היצירה התרחבה לאורך מהדורותיה, והכותרות המשתנות מבלבלות משתמשים חדשים, ולכן כדאי לדייק. המהדורה הראשונה הופיעה בשנת 1993 בשם Homeopathic Medical Repertory. מהדורה שלישית שהורחבה במידה ניכרת (ונשאה את הכותרת Homeopathic Clinical Repertory) יצאה באמצע שנות ה־2000 וכללה כשבעים פרקים אלפביתיים, אלפים רבים של רובריקות חדשות, תיקונים רבים והפניות צולבות נוספות. המהדורות האחרונות, שאורגנו מחדש כמפתח משולב של נפש–גוף–קליני — כותרת המשנה שהכרכים המאוחרים אכן נושאים — קיבלו את השם MetaRepertory ונערכו מחדש כדי לשמש לצד המטריה מדיקה של Murphy עצמו, Nature's Materia Medica. כאשר מטפלים אומרים "MetaRepertory המקוון של Murphy", הם מתכוונים לצורה המאוחרת והמורחבת הזאת של אותה שושלת יצירה.

כיצד Murphy מדרג תרופות

הדירוג הוא המקום שבו Murphy חורג בעדינות מ־Kent, וחשוב להבין אותו נכון. Kent משתמש ב־שלוש דרגות הדגשה. Murphy משתמש בארבע.

ארבע הדרגות מיוצגות בטיפוגרפיה:

1. דרגה ראשונה — גופן רגיל באותיות קטנות — ההדגשה החלשה ביותר.
2. דרגה שנייה — כתב נטוי מודגש.
3. דרגה שלישית — אותיות גדולות מודגשות.
4. דרגה רביעית — אותיות גדולות מודגשות עם קו תחתון — הקישור החזק ביותר.

הדרגות משקפות את עוצמת הקשר בין תרופה לתסמין בספרות המקורות, בשקלול התדירות שבה התרופה ריפאה את התסמין ומידת האישור הקליני הנרחב של תוצאה זו. הדרגה העליונה מסמנת את התרופות שאושרו תחת רובריקה באופן המהימן והתדיר ביותר; הנמוכה ביותר מסמנת ערך הנשען על ראיות מצומצמות יותר או כאלה שחזרו עליהן פחות.

מכאן נובעות שתי נקודות מעשיות. ראשית, כשאתם מייבאים או קוראים רובריקות של Murphy, אל תמפו בשתיקה את ארבע הדרגות שלו לשלוש הדרגות של Kent — תרופה בדרגה 4 אצל Murphy ותרופה בדרגה 3 אצל Kent אינן מבטאות את אותה קביעה, והאחדתן מעוותת את הרפרטוריזציה. שנית, דרגה היא הדגשה, לא גורל: דרגה גבוהה אומרת שתרופה מיוצגת היטב בספרות ביחס לאותו תסמין, ולא שהיא התרופה המתאימה למטופל שלכם. כמו תמיד, הרפרטוריום מעניק משקל לשדה האפשרויות; המטריה מדיקה ומכלול המקרה מכריעים.

חוזקות ומגבלות בעבודה המעשית

היכן בולט הרפרטוריום של Murphy

עבור מטפלים רבים, המעלה הגדולה של Murphy היא מהירות הגישה. הסדר האלפביתי, הניסוח המודרני וריכוז רובריקות־המשנה הקשורות מאפשרים למצוא כותרת במהירות ולקרוא אותה במהירות לאחר שנמצאה — וזו בדיוק הסיבה שהוא נעשה אהוב בהוראה. הרובריקות הקליניות שלו והרובריקות של מצבים בשמם מעניקות למטפל בעל אבחנה פתח מהיר אל המקרה, והמינוח המודרני שלו חוסך את הצורך לתרגם תלונה של מטופל בשפה פשוטה לניב מן המאה ה־19 עוד לפני שאפשר להתחיל לחפש. עבור תלמידים העוברים מספרי הלימוד אל חדר הטיפולים, הורדת חסם הכניסה הזאת ממשית.

היכן יש לנקוט זהירות

לאותן תכונות יש גם מחירים. הסדר האלפביתי מוותר על ההוראה המשתמעת של ההיררכיה של Kent, ולכן מטפל המסתמך רק על Murphy עלול שלא לפתח במידה מספקת את האינסטינקט להעניק לתסמינים נפשיים וכלליים משקל רב יותר מלפרטניים. הרובריקות הקליניות, נוחות ככל שיהיו, עלולות לפתות מטפל עייף לחשוב מתוך המחלה ולא מתוך המטופל. ומכיוון שמהדורותיו של Murphy מודרניות ומוגנות בזכויות יוצרים, לא תמיד אפשר להתחקות אחר התוספות שבהן עד למקור מקורי מזוהה, כפי שמאפשר מעקב המקורות של Complete Repertory — אם מקורוּת היא העדיפות שלכם, זהו הבדל ממשי. כל זה אינו פגם אלא מאפיין: Murphy ממטב את האיתור הקליני, ומפיקים ממנו את המרב כאשר משלבים אותו עם הרפרטוריומים הקלאסיים ולא משתמשים בו כתחליף להם. הרגל העבודה השקול הוא לקרוא את אותו תסמין ביותר מרפרטוריום אחד — וזה בדיוק מה שתוכנה הופכת לפשוט ונטול מאמץ.

שימוש מקוון ברפרטוריום של Murphy כיום

הרפרטוריום של Murphy תוכנן ככלי קליני מודפס, אך גודלו וריבוי ההפניות הצולבות שבו הופכים את השימוש בו בתוך תוכנה למעשי הרבה יותר מהשימוש בו על נייר — ולכן רוב המטפלים מחפשים כיום יישומון לרפרטוריום של Murphy או תוכנה לרפרטוריום של Murphy במקום את הכרך הכרוך. בתוך רפרטוריום מקוון מודרני היצירה מממשת את מלוא ערכה.

תהליך עבודה טיפוסי נראה כך:

1. חפשו את התסמין פעם אחת. הקלידו את תלונת המטופל בשפה פשוטה ואפשרו לחיפוש להציג רובריקות מתאימות — רצוי מתוך Murphy,‏ Kent ו־Complete Repertory בעת ובעונה אחת, כדי שתוכלו להשוות כיצד כל אחד מנסח ומדרג אותה. קריאת הניסוח של Murphy לצד זה של Kent מבהירה לעיתים קרובות את התסמין בפני עצמה.
2. קראו את הרובריקה באופן ביקורתי. שקלו את ארבע הדרגות של Murphy בהתאם למשמעותן, ושימו לב מתי רובריקה של מצב מזוהה בשם מבצעת תפקיד אבחוני ולא תסמיני.
3. בנו טבלת רפרטוריזציה. העבירו לטבלה את הרובריקות שבאמת מאפיינות את המקרה, ואפשרו לתוכנה לסכם ולדרג את התרופות המועמדות על פני כולן.
4. אמתו מול המטריה מדיקה. רפרטוריום מצמצם את השדה; הוא לעולם אינו מחליט במקומכם. קחו את הרשימה המצומצמת אל המטריה מדיקה — Boericke,‏ Clarke,‏ Allen,‏ Hering — ואמתו את התמונה לפני מתן המרשם.

זהו עקרון המצפן־ולא־הטייס־האוטומטי שצריך להנחות כל כלי דיגיטלי: התוכנה מאיצה את האיתור ואת הצלבת המקורות, אך המטפל קורא את הרובריקות, מעריך את הדרגות ובוחר את התרופה. התוכנה מסייעת; המטפל מחליט.

מכיוון שהיתרון האמיתי של Murphy — גישה מהירה, מודרנית ומקובצת לפי הקשר קליני — בא לידי ביטוי רק כשאפשר לחפש ולהשוות ללא חיכוך, מקומו בתוך מערכת מתאימה. באמצעות Similia אפשר לפתוח את MetaRepertory של Murphy ברפרטוריום המקוון של Similia לצד Kent ו־Complete Repertory מתוך ממשק יחיד, להעביר רובריקות ישירות לטבלת רפרטוריזציה ולהצליב תרופות מועמדות עם המטריה מדיקה בלי לצאת מן הדפדפן. לתמונה מלאה יותר של יכולות מערכת מסוג זה — חיפוש בכמה רפרטוריומים, דירוג, טבלאות וניתוח — עיינו בסקירה שלנו על תוכנת רפרטוריום. ואם תרצו לשקול את Murphy ישירות מול החלופות לפני שתבחרו באחד לשימוש היומיומי, ההשוואה בין Murphy,‏ Kent ו־Complete Repertory וההסבר שלנו על Complete Repertory הם המאמרים הטבעיים לקריאה הבאה.

למי מיועד הרפרטוריום של Murphy?

הרפרטוריום של Murphy מיטיב עם מטפלים המעריכים מהירות קלינית וחושבים במונחים מודרניים ואבחוניים — ועם תלמידים המעוניינים ברפרטוריום שאינו דורש שליטה בשיטת התיוק של Kent כתנאי סף. הוא שימושי במיוחד כאשר יש בידיכם אבחנת עבודה ואתם רוצים פתח מהיר אל תמונת התסמינים, כאשר תלונת המטופל מתוארת באופן הטבעי ביותר בשפה עכשווית, או כאשר אתם פשוט רוצים קריאה נוספת של תסמין שכבר חיפשתם אצל Kent, המאורגנת בדרך שונה.

ללימוד ההיגיון העומד בבסיס הרפרטוריזציה, Kent נותר המורה הקלאסי; לרשת הרחבה ביותר הנשענת על המקורות הטובים ביותר, רבים פונים אל Complete Repertory. ‏Murphy ניצב ביניהם כמפתח המהיר של המטפל. ההרגל היעיל ביותר, כמו תמיד, אינו להישבע אמונים לרפרטוריום אחד אלא לקרוא את אותו מקרה בכמה מהם — ולאפשר לתוכנה טובה להפוך את ההשוואה לנטולת מאמץ, בעוד אתם שומרים בידיכם את שיקול הדעת ששום תוכנה אינה יכולה להחליף.