Гомеопатическое обострение — это кратковременное усиление собственных исходных симптомов пациента после подобного препарата, и это лишь одно из нескольких состояний, которые пациент может описать словом «хуже»: определение того, о каком именно состоянии идёт речь, с опорой на двенадцать наблюдений Kent решает вопрос о втором назначении. Это руководство предназначено для практикующих специалистов и студентов, оценивающих повторный приём; оно носит образовательный характер и не является руководством по самолечению. В нём рассматриваются определение Hahnemann, лекция XXXV Kent и пять последующих решений: ждать, повторить, изменить потенцию, сменить препарат или применить антидот. Здесь нет схемы выбора потенции или повторения доз: шкалы описаны в нашем руководстве по выбору потенции, плюсация — в руководстве по LM-потенциям, а направление излечения — в руководстве по закону Hering, продолжением которого служит эта статья.
Что Hahnemann подразумевал под гомеопатическим обострением
В §157 Органона Hahnemann пишет, что гомеопатически выбранный препарат в ничтожно малой дозе устраняет острую болезнь «без возникновения новых серьёзных расстройств», но обычно вызывает «в течение первого часа или нескольких часов» небольшое обострение, настолько похожее на исходную жалобу, что пациент принимает его за ухудшение собственной болезни. В §158 оно названо «очень хорошим прогностическим признаком» при острой болезни, а согласно §159, чем меньше доза, тем слабее и короче обострение.
§161, от которого зависит вопрос о продолжительности, менялся между изданиями. Пятое издание допускает, что, когда однократная доза препарата длительного действия должна воздействовать на хроническое заболевание, подобное усиление может повторяться «в течение первых шести, восьми или десяти дней», причём каждый эпизод длится «один или несколько часов». В шестом издании этот фрагмент переписан: если лекарство дают «надлежащими малыми, постепенно увеличивающимися дозами, каждую несколько изменяя новой динамизацией (§247)», подобное усиление «не должно появляться во время лечения», а любое усиление «может появиться лишь в конце лечения, когда излечение почти или полностью завершено». Это изменение между изданиями даёт исторический ответ на вопрос «как долго оно длится».
§280 пятого издания завершает определение, устанавливая целевую дозу на уровне «едва заметного гомеопатического обострения»; в §280 шестого издания лёгкое возвращение прежних жалоб рассматривается как признак приближения к излечению. Таким образом, обострение по Hahnemann — это раннее и краткое усиление собственных симптомов пациента, а его выраженность говорит о дозе, но не о правильности выбора препарата. Наше руководство по Органону охватывает §§155–209; эта статья подробно рассматривает их содержание.
Четыре вида «ухудшения»: гомеопатическое, лекарственное, болезненное и «кризис исцеления»
Самая распространённая ошибка на повторном приёме — услышать «мне стало хуже» и сразу отнести это к гомеопатическому обострению. Этому высказыванию могут соответствовать четыре явления; Органон определяет три из них.
| Вид «ухудшения» | Что ухудшилось | Когда | Общее состояние | Что это сообщает назначающему препарат |
|---|---|---|---|---|
| Гомеопатическое обострение | Только исходные симптомы, ставшие более выраженными | Первые часы при острой и первые дни при хронической болезни (§§157–161) | Стабильное или улучшается; пациент говорит, что ему становится лучше | Препарат подобен, доза велика; ждать |
| Лекарственное обострение вследствие испытания препарата | Новые симптомы из патогенеза препарата | Пока препарат действует; повторение продлевает их | Нестабильное; пациент всё ещё может «добродушно» говорить, что ему лучше (§256) | Выбор не является строго гомеопатическим (§§249, 256); дать реакции пройти или применить антидот; повторно изучить случай |
| Обострение болезни | Сама болезнь с новыми симптомами патологии | Сохраняется и усиливается (§250; первое наблюдение Kent) | Ухудшается: пациент становится слабее и менее способен к повседневной деятельности | Назначение ошибочно; провести медицинскую оценку и исправить его |
| «Кризис исцеления» | Бытовой термин: первая строка плюс утверждение, что интенсивность доказывает действие | Не определено | Не определено | Не является классической категорией; следует отнести явление к одному из трёх приведённых выше |
В отношении лекарственного обострения §249 выражается однозначно: лекарство, которое «вызывает новые и мучительные симптомы, не принадлежащие болезни, подлежащей излечению», «не может считаться выбранным гомеопатически», а в сноске добавлено, что это «никогда не указывает на слишком слабую дозу». Что касается обострения болезни, пациенту, которому становится хуже, необходима медицинская оценка независимо от того, какой номер наблюдения впоследствии присвоят реакции; §250 обязывает исправить выбор, если состояние в неотложном случае становится «хуже от часа к часу вследствие появления новых симптомов».
«Кризис исцеления» не является классическим термином; обычно под ним понимают явление из первой строки с дополнительным предположением, будто выраженность доказывает действие, что Kent отрицает: его четвёртое наблюдение — излечение, «за которым вообще не следует никакого обострения», а первое — длительное обострение с последующим ухудшением. Значение имеет характер реакции, а не её интенсивность. Возвращение старых симптомов — не обострение, а одиннадцатое наблюдение Kent; четыре критерия его оценки приведены в руководстве по закону Hering.
Двенадцать наблюдений Kent после приёма препарата (лекция XXXV)
Kent начинает лекцию XXXV (1900; с. 264 мемориального издания 1919 года на archive.org) словами о том, что от этих наблюдений «может зависеть всё будущее пациента». Основное различие он проводит между «обострением болезни» и «истинным гомеопатическим обострением», при котором симптомы усиливаются, а пациенту становится лучше; мнение пациента «должно подтверждаться симптомами».
| № | Наблюдение | Что это означает по Kent | Что делает назначающий препарат |
|---|---|---|---|
| 1 | Продолжительное обострение и окончательное ухудшение | Препарат «воздействовал слишком глубоко» для неизлечимого случая | В сомнительных органических случаях начинать с более низкой потенции, «не выше 30-й или 200-й», и наблюдать |
| 2 | Длительное обострение, затем медленное улучшение | Есть изменения тканей, но случай находится «на пограничной территории» и излечим | Ждать; улучшение может занять месяцы |
| 3 | Быстрое, краткое и сильное обострение, затем стремительное улучшение | «Желательная» реакция; структурных изменений жизненно важных органов нет | Ждать; не повторять |
| 4 | Выздоровление без обострения | «Потенция совершенно точно соответствовала случаю» | Ждать |
| 5 | Сначала улучшение, затем обострение | Препарат «мог подействовать лишь паллиативно» либо пациент неизлечим | Повторно обследовать пациента и изучить случай |
| 6 | Слишком краткое облегчение | «Некоторое условие, препятствующее действию препарата», либо структурное изменение | Найти препятствие перед повторением |
| 7 | Улучшение на полный срок действия без облегчения состояния пациента | Улучшение ограничивают «скрытые существующие органические состояния» | Паллиативная помощь; честно обозначить ожидания |
| 8 | Некоторые пациенты испытывают на себе каждый препарат | «Истеричный, перенапряжённый» и чрезмерно чувствительный испытатель | «Вернуться к 30-й и 200-й»; использовать меньше препаратов |
| 9 | Действие лекарств на испытателей | Здоровые испытатели «всегда получают пользу от испытаний, если они проводятся правильно» | Замечание об организации испытаний |
| 10 | Новые симптомы после препарата | Чем больше новых симптомов, «тем больше сомнений возникает в правильности назначения» | По возможности применить антидот; повторно изучить случай |
| 11 | Повторное появление старых симптомов | «В той мере, в какой возвращаются давно исчезнувшие старые симптомы… болезнь излечима» | «Лекарство нужно оставить в покое»; заранее предупредить пациента |
| 12 | Симптомы развиваются в неправильном направлении | Симптомы в конечностях облегчаются, тогда как «сильное внутреннее страдание» сосредоточивается в сердце или позвоночнике | «Действие препарата необходимо немедленно нейтрализовать антидотом» |
Эти двенадцать наблюдений соотносятся с четырьмя направлениями Hering: 11 и 12 относятся к оценке направления, 1–7 — к оценке дозы и восприимчивости, 8–10 — к оценке выбора препарата. Руководство по закону Hering заканчивается словами: «последующее решение о потенции и повторении принимается отдельно и на иных основаниях»; второе назначение и есть это решение.
Kent о самом обострении (лекция XXXIV)
В комментарии Kent к §§157–160 добавлены два положения. Он отделяет «внешнее обострение» — «лекарственную болезнь препарата, добавившуюся к естественной болезни» — от истинного обострения при подходящей потенции, когда «усиливаются только характерные симптомы болезни» и «пациент говорит: „Мне становится лучше“». Он предупреждает, что обострение «без необходимости затягивается при применении слишком низких потенций; его также продлевает повторение дозы»; в качестве примера он приводит пациента, который продолжал принимать растворённую дозу Bryonia и «проводил на себе испытание Bryonia», пока не прекратил приём.
Второе назначение: ждать, повторить, изменить потенцию, сменить препарат или применить антидот
Определение Kent из лекции XXXVI задаёт основу: второе назначение «может быть повторением первого, антидотом или дополнительным препаратом; но ни один из этих вариантов нельзя рассматривать, пока запись не будет снова полностью изучена». Его статья 1888 года "The Second Prescription" (Lesser Writings) содержит фразу, которую цитирует каждый преподаватель: «Мы часто действовали слишком рано, но никогда не ждали слишком долго». Ни одно из пяти решений ниже не является схемой приёма.
Когда ждать
Наблюдения 2, 3, 4 и 11. После правильного первого назначения, говорит Kent, «остаются только обычные и малозначительные симптомы»; назначение на их основании — это «поспешное второе назначение». В статье 1888 года добавлено: «Ошибочно думать о лекарстве, когда картина симптомов меняется». Hahnemann указывает признаки: §253 называет «состояние духа и всё поведение пациента» «самым надёжным и поучительным» ранним показателем, а §254 позволяет разрешить сомнение по наличию или отсутствию новых симптомов. Самое краткое правило Kent: «При любых сомнениях ждите».
Когда повторять
При наблюдении 6 — после исключения препятствия, а также при описанной Kent остановке, когда спустя «много месяцев» симптомы не возвращаются. Его принцип: «Лекарство, частично излечившее случай, часто способно завершить излечение, и его не следует менять, пока для этого не появятся веские причины». В статье 1888 года то же сказано о возвращающейся картине: если симптомы «возвращаются (после благоразумного ожидания) без изменений, выбор был правильным». Собственное правило Hahnemann о повторении изменилось между пятым и шестым изданиями (§§245–248); руководство по выбору потенции сопоставляет эти два фрагмента.
Когда изменять потенцию
Наблюдения 1, 5 и 8: воздействие слишком глубокое, слишком поверхностное или пациент слишком чувствителен. В сомнительных органических случаях Kent начинает умеренно и наблюдает, «не окажется ли обострение слишком глубоким или слишком продолжительным». В "Observations Regarding the Selection of the Potency" (Lesser Writings, пункт 39) выбор назван «вопросом опыта и наблюдения, а пока ещё не законом»; Kent переходит к более высокой потенции, когда тот же препарат, по-прежнему показанный, «перестаёт действовать». Лекция XXXVI добавляет критерий: «никогда не отказываться от этого препарата, пока ещё одна доза более высокой потенции не будет дана и испытана».
Когда менять препарат
Наблюдения 5, 10 и отчасти 7. Правило Kent асимметрично: «Смените препарат, если симптомы изменились при отсутствии улучшения состояния пациента; но если состояние пациента улучшилось, хотя симптомы и изменились, продолжайте применять этот препарат, пока улучшение сохраняется». В статье 1888 года добавлено, что второе назначение основывается на картине, которая возвращается после того, как первый препарат «исчерпал свою лечебную силу», и «последний появившийся симптом должен указывать на следующий препарат». Дополнительный препарат ищите в разделах взаимоотношений у Boericke и Clarke на Similia; самые полные из них представлены у Clarke (руководство по Clarke).
Когда применять антидот
Наблюдение 12 и §249 Органона: если обострение от неподходящего лекарства «значительно», его следует нейтрализовать «как можно скорее антидотом, прежде чем давать следующий препарат»; если оно «не очень сильное», следует сразу дать препарат, лучше соответствующий случаю. В статье Boericke о Camphora сказано, что «Camphor нейтрализует или изменяет действие почти любого растительного лекарства», Kent называет флакон с камфорой «источником большого вреда в доме», а Boericke называет Nux vomica «часто первым препаратом, показанным после чрезмерного приёма лекарств». Прочитайте бесплатные статьи Boericke о Camphora и Nux vomica, а также руководства по Camphora и Nux vomica. Статья об антидоте в глоссарии обозначает предел: это исторические взаимоотношения препаратов, а не лечение нежелательной реакции.
Препятствия к излечению: когда правильный препарат не действует
Шестое наблюдение Kent основано на концепции Hahnemann о препятствиях к излечению; седьмое описывает структурный предел, который невозможно устранить никаким режимом. §252 утверждает: если наилучшим образом выбранное антипсорическое средство «в подходящей (минимальной) дозе не вызывает улучшения, это верный признак того, что причина, поддерживающая болезнь, всё ещё сохраняется». §260 требует «тщательного исследования подобных препятствий к излечению» при хронических случаях; в сноске перечислены кофе, спиртные напитки, «сидячая жизнь в тесных помещениях», «поводы для гнева, горя или досады», сырые комнаты. §261 определяет режим при хронической болезни как «устранение подобных препятствий к выздоровлению». Современная практика добавляет постоянно принимаемые лекарства; препятствие исследуют до оценки препарата, и никаких рекомендаций по образу жизни здесь не даётся. Подход к хронической болезни описан в руководстве по миазмам и в книге Hahnemann Chronic Diseases, которую можно бесплатно читать на Similia.
Прогноз: неизлечимые случаи Kent и уровни здоровья Vithoulkas
Наблюдения 1, 5, 7 и 12 имеют прогностическое значение ещё до принятия решения о назначении. В лекции XXXVII Kent "Difficult and Incurable Cases" и пункте 59 Lesser Writings о неблагоприятном прогнозе вывод делается из записи: совокупность симптомов, представляющая собой «хаос», а не цельный образ, или не содержащая «общих и частных особенностей пациента», не позволяет дать благоприятный прогноз; от препаратов, назначенных по таким симптомам, «ожидают лишь облегчения».
Самая известная современная система — Levels of Health George Vithoulkas (впервые опубликована в 2010 году, переработана в 2017 году), которая оценивает общее состояние здоровья по уровням и предполагает различную реакцию на каждом из них; в отчёте о случае 2018 года, одним из соавторов которого был Vithoulkas, она описывается как система, «выделяющая 12 уровней и 4 группы здоровья». Работа защищена авторским правом и здесь не пересказывается.
Обострение в репертории: модальности и «недомогания вследствие»
В реперторной работе слово «обострение» имеет второе, более старое значение: это модальность, обозначаемая agg. в противопоставлении amel. В Kent's Repertory напечатано «ухудшение от тепла постели» и «улучшение от горячих аппликаций»; Clarke's Dictionary использует символы < и >; Boericke's Pocket Manual приводит слова «Хуже» и «Лучше». В глоссарии реакция определяется в статье об обострении, а условие — в статье о модальности.
В первую очередь ищут причинную связь, когда реакция похожа на испытание препарата или результат избыточной дозы: глава «Психика» репертория Kent содержит рубрики «недомогания вследствие» (плохих новостей, несчастной любви), а глава «Общее» индексирует последствия лекарств по названиям («злоупотребление ртутью», «злоупотребление хинином», «ухудшение от наркотических средств»). Во вторую очередь проводят повторный сбор случая, необходимый при наблюдении 10 или 12, и реперторизируют его как первый случай. Kent's Repertory и реперторий Boericke входят в число семи классических реперториев тарифа Similia Free, где по ним можно выполнять семантический поиск по реперторию на основе ИИ словами самого читателя.
Как записывать повторный приём, чтобы можно было применить двенадцать наблюдений
Каждое из двенадцати наблюдений представляет собой сравнение с первой записью: Kent говорит, что «запись должна быть снова полностью изучена», а метод §255 предполагает последовательный разбор «всех перечисленных в наших записях симптомов болезни, одного за другим». Минимальная запись повторного приёма включает: дату; общее состояние в первую очередь (§253 ставит психику и поведение выше любой частной особенности); отметку о том, улучшился ли, сохранился или ухудшился каждый исходный симптом; новые симптомы словами пациента; вернувшиеся старые симптомы, которые пациент узнаёт; всё остальное, что он принимал; номер наблюдения и его обоснование; принятое решение. Первая запись рассматривается в руководстве по сбору случая.
Similia Free включает базовое ведение случаев с ограничением в 3 новых случая и 3 анализа в месяц, датированную запись для каждого приёма и копию анализа для каждого последующего наблюдения, благодаря чему второе назначение основывается на сравнении, а не на воспоминании; см. руководство по записям случаев и ведение пациентов. Pro снимает оба ограничения и добавляет временную шкалу случая, датированные события или сформированный из записей черновик, а также анализ случая с помощью ИИ; эти операции набора инструментов ИИ расходуют кредиты.
Где эта система перестаёт быть надёжной
Двенадцать наблюдений — ретроспективные категории, а не диагностические испытания. Почти любое изменение можно отнести к одному из них; доказательную значимость имеют общее состояние, датированная запись и собственные слова пациента.
Острое самоограничивающееся заболевание проходит без всего этого; здесь нечего интерпретировать.
Пациенту, которому становится хуже, необходима медицинская оценка независимо от того, какой номер наблюдения может быть присвоен реакции. Ничто у Kent не отменяет §250.
Опубликованных данных мало. Качественное исследование 2012 года «Можно ли отличить гомеопатическое обострение от нежелательных эффектов?» показало, что даже для одиннадцати опытных гомеопатов обострения представляли собой «тонкие и многогранные явления». В итальянской серии 2012 года «Гомеопатическое обострение при применении пятидесятитысячных потенций» сообщалось о гомеопатическом обострении у 63 из 441 пациента (14 процентов): примерно у половины оно начиналось в течение двух дней, а у двух третей продолжалось не более недели. Эти работы описывают сообщения практикующих специалистов, но не доказывают доктрину.
Чтение первоисточников
Читайте лекции XXXV и XXXVI Kent вместе, а затем статью 1888 года; наблюдения без второго назначения — это систематика без практического применения. Чтобы ознакомиться с клиническим вариантом ситуации, «когда хорошо подобранный препарат не действует», прочитайте статью Kent о Sulphur, где говорится, что препараты, которые «не способны поддерживать состояние пациента», действуют лучше после него, а также статью Kent о Psorinum, описывающую состояние, «при котором препараты вызывают улучшение лишь на короткое время, после чего симптомы меняются».
Затем при следующем повторном приёме запишите номер наблюдения до принятия какого-либо решения и проверьте его через месяц: эти двенадцать наблюдений становятся понятнее как пометки к случаям, за которыми велось наблюдение, чем как заученный список.
