Гомеопатическое обострение — это кратковременное усиление собственных исходных симптомов пациента после сходного препарата, и это лишь одно из нескольких явлений, которые пациент может подразумевать под словом «хуже»: определение того, какое именно явление наблюдается, с учётом двенадцати наблюдений Kent и решает вопрос о втором назначении. Это руководство предназначено для практиков и студентов, оценивающих повторный приём; оно носит образовательный характер и не является руководством по самолечению. В нём рассматриваются определение Hahnemann, лекция XXXV Kent и пять последующих решений: ждать, повторить препарат, изменить потенцию, сменить препарат или применить антидот. Здесь нет схем выбора потенции или повторения: шкалы описаны в нашем руководстве по выбору потенции, метод плюсовки — в руководстве по LM, а направление излечения — в руководстве по закону Hering, продолжением которого служит эта статья.
Что Hahnemann подразумевал под гомеопатическим обострением
В §157 Organon Hahnemann пишет, что гомеопатически выбранный препарат в минимальной дозе устраняет острое заболевание «без возникновения новых серьёзных расстройств», но обычно вызывает «в течение первого часа или нескольких часов» лёгкое обострение, настолько похожее на исходную жалобу, что пациент принимает его за ухудшение собственной болезни. §158 называет его «очень благоприятным прогностическим признаком» при остром заболевании, а §159 указывает, что чем меньше доза, тем слабее и короче обострение.
§161, от которого зависит вопрос продолжительности, менялся между изданиями. В пятом издании допускается, что, когда однократная доза препарата длительного действия должна воздействовать на хроническую болезнь, подобное усиление может повторяться «в течение первых шести, восьми или десяти дней», причём каждый эпизод длится «один или несколько часов». В шестом издании это положение переписано: если лекарство дают «в надлежащих малых, постепенно повышаемых дозах, каждую несколько изменяя новой динамизацией (§247)», такое усиление «не должно появляться в ходе лечения», а любое усиление «может появиться лишь в конце лечения, когда излечение почти или полностью завершено». Это изменение между изданиями и даёт исторический ответ на вопрос «как долго оно длится».
§280 (пятое издание) завершает определение, устанавливая целевой уровень дозы как «едва заметное гомеопатическое обострение»; в §280 шестого издания лёгкое возвращение старых жалоб рассматривается как признак приближения излечения. Таким образом, обострение у Hahnemann — это раннее и краткое усиление собственных симптомов пациента, а его выраженность говорит о дозе, но не о правильности выбора препарата. Наше руководство по Organon охватывает §§155–209; эта статья раскрывает их содержание.
Четыре вида «ухудшения»: гомеопатическое, лекарственное, обострение болезни и «кризис исцеления»
Самая распространённая ошибка на повторном приёме — услышать «мне стало хуже» и сразу отнести это к гомеопатическому обострению. Этой фразе могут соответствовать четыре события; три из них определены в Organon.
| Вид «ухудшения» | Что ухудшилось | Когда | Общее состояние | Что это говорит назначающему врачу |
|---|---|---|---|---|
| Гомеопатическое обострение | Только исходные симптомы, ставшие более выраженными | Первые часы при остром и первые дни при хроническом заболевании (§§157–161) | Стабильное или улучшающееся; пациент говорит, что ему становится лучше | Сходный препарат, слишком большая доза; ждать |
| Лекарственное обострение (испытание препарата) | Новые симптомы из патогенеза препарата | Пока препарат действует; повторение продлевает их | Нестабильное; пациент всё ещё может «добродушно» говорить, что ему лучше (§256) | Не является строго гомеопатическим (§§249, 256); дать пройти или применить антидот; заново изучить случай |
| Обострение болезни | Само заболевание с новыми симптомами патологического процесса | Сохраняется и усиливается (§250; первое наблюдение Kent) | Ухудшается: пациент слабеет, хуже справляется с обычными действиями | Неверное назначение; провести медицинскую оценку и исправить его |
| «Кризис исцеления» | Непрофессиональный термин: первая строка плюс утверждение, что интенсивность доказывает действие | Не определено | Не определено | Не является классической категорией; его следует рассматривать как одно из трёх явлений выше |
Относительно лекарственного обострения §249 выражается однозначно: лекарство, которое «вызывает новые и беспокоящие симптомы, не относящиеся к излечиваемой болезни», «не может считаться выбранным гомеопатически», а в сноске добавлено, что это «никогда не указывает на слишком слабую дозу». Что касается обострения болезни: пациенту, которому становится хуже, необходима медицинская оценка независимо от того, какой номер наблюдения впоследствии присвоят реакции; §250 требует исправить выбор, когда состояние в неотложном случае становится «хуже из часа в час вследствие появления новых симптомов».
«Кризис исцеления» не является классическим термином; обычно под ним подразумевают первую строку с дополнительным утверждением, будто выраженность реакции доказывает действие препарата, что Kent отрицает: его четвёртое наблюдение — излечение, «за которым вообще не следует обострения», а первое — продолжительное обострение с последующим ухудшением. Сигналом служит характер реакции, а не её интенсивность. Возвращение старых симптомов — не обострение, а одиннадцатое наблюдение Kent; четыре критерия его оценки приведены в руководстве по закону Hering.
Двенадцать наблюдений Kent после приёма препарата (лекция XXXV)
Kent начинает лекцию XXXV (1900; с. 264 мемориального издания 1919 года на archive.org) словами о том, что от этих наблюдений «может зависеть всё будущее пациента». Основное различие проводится между «обострением болезни» и «истинным гомеопатическим обострением», при котором симптомы ухудшаются, а пациенту становится лучше; мнение пациента «должно подтверждаться симптомами».
| № | Наблюдение | Что оно означает по Kent | Что делает назначающий врач |
|---|---|---|---|
| 1 | Продолжительное обострение и окончательное ухудшение | Препарат «подействовал слишком глубоко» в неизлечимом случае | В сомнительных органических случаях начинать с более низкой потенции, «не выше 30-й или 200-й», и наблюдать |
| 2 | Длительное обострение, затем медленное улучшение | Изменения тканей, но случай находится «на пограничной территории» и излечим | Ждать; ожидать нескольких месяцев |
| 3 | Быстрое, краткое и сильное обострение, затем быстрое улучшение | Реакция, которой «следует желать»; структурных изменений жизненно важных органов нет | Ждать; не повторять |
| 4 | Отсутствие обострения с выздоровлением | «Потенция в точности соответствовала случаю» | Ждать |
| 5 | Сначала улучшение, затем обострение | Препарат «мог подействовать лишь паллиативно» либо пациент неизлечим | Повторно обследовать и заново изучить случай |
| 6 | Слишком краткое облегчение | «Некое условие, препятствующее действию препарата», либо структурное изменение | Найти препятствие до повторения |
| 7 | Улучшение в течение полного срока действия, но без облегчения состояния пациента | «Скрытые существующие органические состояния» ограничивают улучшение | Паллиативная помощь; честные ожидания |
| 8 | Некоторые пациенты испытывают на себе каждый препарат | «Истеричный, перенапряжённый», чрезмерно чувствительный испытатель | «Вернуться к 30-й и 200-й»; назначать меньше препаратов |
| 9 | Действие лекарств на испытателей | Здоровые испытатели «всегда получают пользу от испытаний, если они проводятся правильно» | Примечание по организации испытания |
| 10 | Новые симптомы после препарата | Чем больше новых симптомов, «тем больше сомнений возникает относительно назначения» | По возможности применить антидот; заново изучить случай |
| 11 | Возвращение старых симптомов | «В той мере, в какой возвращаются давно исчезнувшие старые симптомы, заболевание излечимо» | «Лекарство необходимо оставить в покое»; заранее предупредить пациента |
| 12 | Симптомы меняются в неверном направлении | Облегчение в конечностях при появлении «сильного внутреннего страдания» в сердце или позвоночнике | «Препарат необходимо немедленно нейтрализовать антидотом» |
Эти двенадцать наблюдений соотносятся с четырьмя направлениями Hering: 11 и 12 оценивают направление, 1–7 — дозу и восприимчивость, 8–10 — выбор препарата. Руководство по закону Hering заканчивается словами: «Дальнейшее решение о потенции и повторении принимается отдельно и на иных основаниях»; второе назначение и есть это решение.
Kent о самом обострении (лекция XXXIV)
В комментариях Kent к §§157–160 добавлены два положения. Он отличает «внешнее обострение» — «лекарственную болезнь от препарата, добавившуюся к естественной болезни» — от истинного обострения при подходящей потенции, когда «усиливаются только характерные симптомы болезни» и «пациент говорит: „Мне становится лучше“». Он предупреждает, что обострение «излишне затягивается при назначении слишком низких потенций; оно также продлевается при повторении дозы»; в качестве примера приводится пациент, который продолжал принимать растворённую дозу Bryonia и «проводил на себе испытание Bryonia», пока не прекратил приём.
Второе назначение: ждать, повторить, изменить потенцию, сменить препарат или применить антидот
Определение Kent из лекции XXXVI задаёт рамки: второе назначение «может быть повторением первого, антидотом или дополняющим препаратом; однако ни один из этих вариантов нельзя рассматривать, пока запись снова не будет полностью изучена». Его статья 1888 года «Второе назначение» (Lesser Writings) содержит фразу, которую цитирует каждый преподаватель: «Мы часто действовали слишком рано, но никогда не ждали слишком долго». Ни одно из пяти приведённых ниже решений не является схемой.
Когда ждать
Наблюдения 2, 3, 4 и 11. После правильного первого назначения, говорит Kent, «остаются только обычные и незначительные симптомы»; назначать по ним — значит делать «поспешное второе назначение». В статье 1888 года добавлено: «Ошибочно думать о лекарстве, когда картина симптомов меняется». Hahnemann указывает признаки: §253 называет «душевное состояние и всё поведение пациента» «самым верным и поучительным» ранним показателем, а §254 позволяет разрешить сомнение по появлению новых симптомов или их отсутствию. Кратчайшее правило Kent: «Если сомневаетесь, ждите».
Когда повторять
Наблюдение 6 после исключения препятствия, а также описанная Kent остановка, когда спустя «много месяцев» симптомы не возвращаются. Его принцип: «Лекарство, которое частично излечило случай, часто может завершить лечение, и его не следует менять без веских оснований». В статье 1888 года то же говорится о возвращающейся картине: если симптомы «возвращаются неизменными (после разумного ожидания), выбор был правильным». Собственное правило Hahnemann о повторении изменилось между пятым и шестым изданиями (§§245–248); оба фрагмента сопоставлены в руководстве по выбору потенции.
Когда изменять потенцию
Наблюдения 1, 5 и 8: слишком глубокое действие, слишком поверхностное действие, чрезмерная чувствительность. В сомнительных органических случаях Kent начинает с умеренной потенции и наблюдает, «не окажется ли обострение слишком глубоким или слишком продолжительным». В работе «Наблюдения относительно выбора потенции» (Lesser Writings, пункт 39) выбор назван «вопросом опыта и наблюдения, который пока ещё не стал вопросом закона»; Kent переходит к более высокой потенции, когда всё ещё показанный препарат «перестаёт действовать». В лекции XXXVI добавлен критерий: «никогда не отказываться от этого препарата, пока не будет дана и проверена ещё одна доза более высокой потенции».
Когда менять препарат
Наблюдения 5, 10 и отчасти 7. Правило Kent асимметрично: «Смените препарат, если симптомы изменились, при условии что состояние пациента не улучшилось; но если пациенту стало лучше, хотя симптомы изменились, продолжайте давать этот препарат, пока улучшение сохраняется». В статье 1888 года добавлено, что второе назначение делают по картине, которая возвращается после того, как первый препарат «исчерпал свою целебную силу», и что «последний появившийся симптом должен служить ориентиром для следующего препарата». Дополняющий препарат ищите в разделах взаимоотношений у Boericke и Clarke в Similia; наиболее полные из них принадлежат Clarke (руководство по Clarke).
Когда применять антидот
Наблюдение 12 и §249 Organon: если обострение от неподходящего лекарства «значительно», его необходимо «как можно скорее нейтрализовать антидотом, прежде чем давать следующий препарат»; если оно «не слишком сильное», следует немедленно дать лучше соответствующий препарат. В статье Boericke о Camphora говорится, что «Camphor нейтрализует или изменяет действие почти каждого растительного лекарства», Kent называет флакон с камфорой «большим злом в доме», а Boericke называет Nux vomica «часто первым препаратом, показанным после многочисленных назначений». Прочитайте бесплатные статьи Boericke о Camphora и Nux vomica, а также руководства по Camphora и Nux vomica. Статья об антидотах в глоссарии указывает ограничение: это исторические взаимоотношения препаратов, а не способ лечения нежелательной реакции.
Препятствия к излечению: когда правильный препарат не действует
Шестое наблюдение Kent основано на препятствиях к излечению у Hahnemann; седьмое описывает структурный предел, который невозможно устранить никаким режимом. В §252 говорится, что если наилучшим образом выбранный антипсорический препарат «в подходящей (минимальной) дозе не приводит к улучшению, это верный признак того, что причина, поддерживающая болезнь, всё ещё сохраняется». §260 требует «тщательного исследования таких препятствий к излечению» в хронических случаях; в сноске перечислены кофе, спиртные напитки, «малоподвижная жизнь в тесных помещениях», «причины гнева, горя или раздражения», сырые комнаты. §261 определяет режим при хроническом заболевании как «устранение таких препятствий к выздоровлению». Современная практика добавляет постоянно принимаемые лекарства; препятствие исследуют до вынесения суждения о препарате, и никаких рекомендаций по образу жизни здесь не даётся. Контекст хронических заболеваний изложен в руководстве по миазмам и в книге Hahnemann Chronic Diseases, которую можно бесплатно читать в Similia.
Прогноз: неизлечимые случаи Kent и уровни здоровья Vithoulkas
Наблюдения 1, 5, 7 и 12 имеют прогностическое значение прежде, чем становятся основанием для назначения. Лекция XXXVII Kent «Трудные и неизлечимые случаи» и пункт 59 из Lesser Writings о неблагоприятном прогнозе исходят из записи: совокупность симптомов, представляющая собой «хаос», а не образ, либо совокупность, в которой отсутствуют «общие и частные симптомы пациента», не позволяет дать благоприятный прогноз; от препаратов, назначенных по таким симптомам, «ожидают лишь облегчения».
Наиболее известная современная система — Levels of Health George Vithoulkas (впервые опубликована в 2010 году, переработана в 2017 году), которая классифицирует общее состояние здоровья и предполагает различную реакцию на каждом уровне; в отчёте о случае 2018 года, одним из авторов которого был Vithoulkas, она описана как система, «выделяющая 12 уровней и 4 группы здоровья». Эта работа защищена авторским правом и здесь не пересказывается.
Обострение в репертории: модальности и «расстройства вследствие»
В реперторной работе слово «обострение» имеет второе, более старое значение: модальность, обозначаемую как agg. в противопоставлении amel.. Kent's Repertory приводит «тепло постели agg.» и «горячие аппликации amel.»; Clarke's Dictionary использует символы < и >; Boericke's Pocket Manual пишет полностью «Хуже» и «Лучше». В глоссарии реакция определяется в статье об обострении, а условие — в статье о модальности.
Первым выполняют поиск причины, когда реакция похожа на испытание препарата или передозировку: глава «Психика» в Kent's Repertory содержит рубрики «расстройства вследствие» (плохих новостей, отвергнутой любви), а глава «Общие симптомы» индексирует последствия лекарств по названиям («злоупотребление ртутью», «злоупотребление хинином», «ухудшение от наркотиков»). Второй поиск — повторный сбор случая, необходимый при наблюдении 10 или 12 и реперторизируемый как первичный случай. Kent's Repertory и реперторий Boericke входят в число восьми классических реперториев плана Similia Free, в которых можно выполнять семантический поиск по реперторию с помощью ИИ, используя собственные слова читателя.
Запись повторного приёма, позволяющая оценить двенадцать наблюдений
Каждое из двенадцати наблюдений представляет собой сравнение с первой записью: у Kent — «пока запись снова не будет полностью изучена», а метод §255 заключается в последовательном рассмотрении «всех симптомов, перечисленных в наших записях о болезни, одного за другим». Минимальная запись повторного приёма включает: дату; прежде всего общее состояние (§253 ставит психическое состояние и поведение выше любого частного симптома); оценку каждого исходного симптома — лучше, без изменений или хуже; новые симптомы словами пациента; возвращение старых симптомов, распознанных пациентом; любые другие принятые средства; номер наблюдения и его обоснование; решение. Первая запись рассматривается в руководстве по сбору случая.
Similia Free включает базовое ведение случаев с ограничением в 3 новых случая и 3 анализа в месяц, датированную запись для каждого посещения и копию анализа для каждого повторного приёма, благодаря чему второе назначение основывается на сравнении, а не на воспоминаниях; см. руководство по ведению записей случая и раздел ведения пациентов. Pro снимает оба ограничения и добавляет хронологию случая, датированные события или созданный из записей черновик, а также анализ случая с помощью ИИ; операции этого набора инструментов ИИ расходуют кредиты.
Где эта система перестаёт быть надёжной
Двенадцать наблюдений — это ретроспективные категории, а не диагностические проверки. Почти любое изменение можно отнести к одной из них; доказательное значение имеют общее состояние, датированная запись и собственные слова пациента.
Острое самоограничивающееся заболевание проходит без всего этого; оценивать здесь нечего.
Пациенту с ухудшающимся состоянием необходима медицинская оценка независимо от того, какой номер наблюдения можно присвоить реакции. Ничто у Kent не отменяет §250.
Опубликованные доказательства скудны. Качественное исследование 2012 года «Можно ли отличить гомеопатическое обострение от нежелательных эффектов?» показало, что даже для одиннадцати опытных гомеопатов обострения представляют собой «тонкие и многоаспектные события». В итальянской серии случаев 2012 года «Гомеопатическое обострение при применении пятидесятитысячных потенций» сообщалось о гомеопатическом обострении у 63 из 441 пациента (14 процентов); примерно в половине случаев оно начиналось в течение двух дней, а в двух третях продолжалось не более недели. Эти данные описывают сообщения практиков, но не доказывают доктрину.
Чтение первоисточников
Прочитайте лекции XXXV и XXXVI Kent вместе, а затем статью 1888 года; наблюдения без второго назначения — это классификация без практического применения. Для практического объяснения того, «когда хорошо выбранный препарат не действует», прочитайте Kent о Sulphur, где препараты, которые «не способны удержать улучшение у пациента», после него действуют лучше, а также Kent о Psorinum — состоянии, «при котором препараты вызывают улучшение лишь на короткое время, после чего симптомы меняются».
Затем при следующем повторном приёме запишите номер наблюдения до принятия какого-либо решения и проверьте его через месяц: эти двенадцать наблюдений становятся понятнее как пометки к случаям, за которыми велось наблюдение, чем как заученный список.
